头痛诊断与治疗.pptVIP

头痛的诊断及治疗 福建医科大学附属第一医院 许国荣 内容提要 头痛的解剖学基础 颅内 硬脑膜：小脑幕、前颅凹及中颅凹处硬膜的痛觉由三叉神经传导，小脑幕下面和后颅凹主要由颈1～3神经传导。 血管：颈内动脉的颅内段，Wilision环，大脑前、中及后动脉的近端，硬膜动脉、椎动脉和基底动脉主干，上矢状窦、直窦、乙状窦。 神经：三叉神经反映在前头区，面神经反映在耳部，舌咽、迷走神经反映在枕区。 头痛的解剖学基础 颅外 动脉 肌肉 神经 其它结构 头痛的生理学基础 5-经色胺(5-HT) P物质和神经激肽A 降钙素基因相关肽(CGRP) 血管活性肠肽(VIP) β-内啡肽 儿茶酚胺 前列腺素 头痛的发病原因 颅内痛敏组织受压、牵拉或移位 颅内、外动脉扩张 颅内炎症和出血刺激痛敏结构神经 头颈部肌肉持续收缩压迫痛觉神经末梢 神经的炎症或受压 头部牵涉性痛，又称放射性头痛 心因性头痛 病史采集 起病速度： 急性起病：脑血管病、外伤、炎症、偏头痛 慢性起病： 进行性加重：颅内占位、感染、中毒 无颅高压者：紧张型头痛、各种病灶性头痛 部位： 疼痛性质： 搏动性头痛或者跳痛常见于高血压病、急性发热性疾病和脑肿瘤等（非器质性头痛的偏头痛） 阵发性电击样短促剧痛，提示神经痛 紧箍样、压迫感、闷痛，提示紧张型头痛 疼痛程度： 重度：神经痛、 SAH等脑膜刺激痛、偏头痛 中度：五官疾病、肿瘤早中期、紧张型头痛 轻度：心因性、五官疾病、紧张型头痛 持续时间： 发生时间： 晨间头痛加剧提示颅内占位 有规律的晨间或午后头痛则多见于鼻窦炎。 长时间阅读后发生头痛者，多为眼源性。 夜间睡眠头痛可能为丛集性头痛 诱因： 伴随症状： 剧烈呕吐：颅高压，突发头痛、呕吐，吐后头痛缓解，可见于偏头痛。 发热：脑膜炎 眩晕：后颅窝病变、偏头痛 眼部症状：青光眼、脑肿瘤、有先兆偏头痛 精神症状：额叶肿瘤、神经梅毒 慢性头痛突然加剧伴意识障碍：脑疝 临床体格检查 体温升高提示炎症 呼吸节律改变提示可能脑干病变或脑疝 血压升高提示原发或继发性高血压病 一般内科检查： 神经系统检查： 辅助检查 头痛的分类 原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛 头痛的预警信号 Onset after age 50 Sudden onset Increased frequency and severity New onset with risk factors for HIV or cancer Associated with systemic illness (fever, meningismus, rash) Altered consciousness or focal neurologic deficits Papilledema Significant trauma 头痛的诊断思路 （2）原发性头痛的诊断主要根据临床症状，然而不是每次头痛发作都能（或必需）做出评价和诊断。 尽量要求患者描述典型、未经治疗的头痛发作，但是在计算头痛频率时，须算上那些不够典型的发作。建议患者做头痛日记，记录每次头痛的时间及重要特征，这样不仅可以精确计算头痛频率，还有助于分辨头痛类型。 （3）有时对照某类头痛的诊断标准只差一项，但又不符合其他头痛的诊断标准，这时可诊断为可能的某类头痛，如可能的偏头痛（1.6）。 （4）如果患者同时符合两种以上头痛疾患的诊断标准，应根据病史资料，结合诊断标准，判断诊断的正确性和重要性。 同一位患者身上可以并存一种以上的头痛疾患，此时应分别给出诊断，并按重要性依次排列。如可以做出下面的诊断：药物滥用性头痛（8.2），无先兆偏头痛（1.1），频发性紧张型头痛（2.2）。 原发性头痛和继发性头痛 （3）虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系。有时，原发性头痛患者在罹患某一种可以引起头痛的疾病后，原有头痛症状恶化，此时的诊断较为困难，这时显然有两种可能： 一种可能是原发性头痛恶化，另一种可能是原有的原发性头痛之外又患上了新的继发性头痛。一般来说，如果存在下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能： （1）在时间上两者的关系非常密切；（2）头痛恶化非常明显，或与原有原发性头痛的性质不同；（3）有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；（4）该疾病治愈或缓解后头痛缓解。 大多数继发性头痛诊断标准中的最后一条都是“引发头痛的病因解除后的一段时间内头痛改善或消失”，符合这条是确认因果关系的重要一环。不过，临床上常需要在早期便作出诊断，此时可诊断为可能缘于（该疾