抗感染药物临床应用药学指导.pptVIP

抗感染治疗的思考与策略 ? 区分感染与定植 ? 临床表现：体温、症状、体征 ? 检查化验：血常规、CRP、PCT、标本涂片、 细菌培养、影像学 抗感染治疗的思考与策略 ? 营养及免疫治疗 ? 生态菌治疗：益生菌 ?中医中药 抗感染治疗的思考与策略 ? 优化抗菌治疗策略 ? 短程疗法:重拳出击速战速决 ? 降阶梯疗法：广谱-窄谱 ? 转换治疗：序贯治疗 ? 轮换治疗：处方多样化 多元干预和集束 化策略 降阶梯治疗 应用药动学/药效(PK/PD) 原理制定给药方案 处方多样化策略 短程治疗 重症患者PKPD变化 亲水性抗生 素 低Vd（表观分布容积） 亲脂性抗生 素 高Vd（表观分布容积） 高细胞间穿透性 普通患者的PK 低细胞间穿透性 主要通过肾脏清除 主要通过肝脏清除 重症患者PK的变 化 Vd增加 CI增加或者减少取决于肾脏功能 间隙穿透下降 Vd变化范围较小 CI清除率取决于肝脏功能 间隙穿透力变化范围较小 抗生素举例 β内酰胺类 氨基糖苷类 糖肽类 氟奎诺酮类 大环内酯类 替加环素 Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420 抗感染治疗药物选择 抗G+菌药物 抗G-菌药物 是相关的！ 极性与非极性 分子量 G+菌：肽聚糖-厚壁 G-菌：外膜与内膜 亲水孔道 杀菌与抑菌 （细菌壁缺陷型细菌） 20-30min L型细菌 死亡 免疫细胞 渗透压等 β内酰胺类 糖肽类等 杀菌剂 杀菌与抑菌 抑菌 死亡 抗菌药物浓度 渗透性（分子量） 半衰期等 抑菌剂 杀菌剂和抑菌剂：抗菌药活性的分类 ? 如果MBC接近MIC，则认为该种抗菌药物为杀菌剂 ? 如果MBC大于MIC，则认为该种抗菌药物为抑菌剂 MIC90:在24h内抑制90%细菌生长的最低药物浓度 MBC: 杀死99.9%的细菌所需的最低药物浓度 需要注意的是杀菌和抑菌只是一个体外的概念 最终的评价标准是临床疗效。 杀菌剂的新注解 C 血、 组织、 感染组织 某抗菌药物1G 的体内 曲线 1G B细菌 MBC A细菌 MBC A细菌 MIC90 B细菌 MIC90 0 MBC MIC 2-4 B细菌抑制剂 2-4 A细菌杀菌剂 T时间 杀菌剂与抑菌剂 杀菌剂 抗菌药物 A菌 敏 感 性 抑菌剂 B菌 杀菌剂与抑菌剂 抗菌药物 组 织 浓 度 抗菌药物 A菌 抑菌剂 杀菌剂 菌种类型与抗菌药物活性 ? 斯沃（利奈唑胺）：通常认为它是抑菌剂， 但对大多数链球菌却是杀菌剂 ? 红霉素：通常也被认为是抑菌剂，对于肺炎 链球菌来说则起杀菌作用 ? 作为杀菌剂的青霉素、万古霉素以及氟喹诺 酮类，对于肠球菌也只是抑菌剂 抗感染治疗药物选择 杀菌剂 抑菌剂 是相对的！ 本质上抗菌药物均为杀菌剂！ 药代动力学与药效动力学(PK/PD) 组织和其他体 液中的药物浓 度 vs. 时间 药理学或毒理学作用 剂量方案 血清药物浓度 vs. 时间 ?吸收 ?分布 ?清除 - 代谢 - 排泄 感染部位的药物 浓度 vs. 时间 抗微生物效应 vs. 时间 药物动力学 (PK) 药效学 (PD) Adapted from Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12. 药效药动学参数决定临床疗效 Cmax/MIC 氨基糖甙类 Cmax = 峰浓度 AUC/MIC 浓 度 喹诺酮类 大环内酯类 酮内酯类 糖肽类 MIC T MIC Beta-内酰胺类 PAE Cmin = 谷浓度 Time 四环素 AUC = area under the curve; Cmax = maximal plasma concentration after drug dose; MIC = minimum inhibitory concentration; PAE = postantibiotic effect. Rybak MJ. 药效药动学参数决定临床疗效 - 氨基糖甙类 -β-内酰胺类 - 克林霉素 - 红霉素 - 利奈唑胺 - 氨基糖苷类 - 喹诺酮类 - 万古霉素 依据PK/PD抗菌药物分类 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长 对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度 抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关 时间依赖且 PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类 酮内酯类、两性霉素B daptomycin、甲硝唑 多数β-内酰胺类 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素 碳青霉烯类、糖肽类 大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数 TMIC和t1/2 主要参数 TMIC、PAE、T1/2 浓度依赖性抗菌药物 ? 为何环丙沙星的推荐用法是：400mg，q8h或750m