清远社会保险定点医疗机构.doc

PAGE 1 清远市社会保险定点医疗机构 资格申请表 申请单位： 申请日期： 清远市人力资源和社会保障局监制 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 电子邮箱 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 核定床位数 科室 核定床位数 科室 核定床位数 申 请 内 容 医疗保险：□综合医院和专科医院，其中（□含 □不含）门诊特定病种 业务 □普通门诊，其中（□含 □不含）门诊特定病种业务 □一般门诊（仅限刷社会保障卡） 生育保险：□产前检查 □分娩住院 工伤保险：□工伤康复 □工伤治疗 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 填 写 说 明 本表用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写，A4纸打印，字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”栏由由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、医疗机构申请定点医疗机构时，请附以“材料清单”列示的相关材料。 清远市社会保险定点医疗机构 申请提交材料清单 申办机构全称： 申办日期： 年 月 日 一、申请内容： 1.医疗保险：□综合医院和专科医院，其中（□含 □不含）门诊特定病种业务 □普通门诊，其中（□含 □不含）门诊特定病种业务 □一般门诊（仅限刷社会保障卡） 生育保险：□生育保险产前检查 □生育保险住院 工伤保险：□工伤康复 □工伤治疗 2.联系人： 联系电话： 电子邮箱： 二、申办提交材料列表（核对原件） 序号 材料名称 份数 必选 接收份数 考察意见 1 清远市社会保险定点医疗机构资格申请表 1 √ 2 医疗机构执业许可证正、副本（复印件） 1 √ 3 母婴保健技术服务执业许可证正、副本（复印件），开展产科诊疗服务6个月以上—申请生育保险定点医疗机构需提交 1 4 营业执照—营利性医疗机构需提交 1 5 税务登记证—营利性医疗机构需提交 1 6 医疗卫生机构年报表（复印件） 1 7 规范的内部管理制度、财务管理制度、信息系统管理制度及符合财务制度规定的结算账户 4 √ 8 管理信息系统、社保卡管理信息系统（含POS机和PSAM卡）、通信链路资源满足参保人就医管理和费用结算需求，配备信息系统维护技术人员。 4 √ 9 诊疗科目核定表（复印件） 1 10 医疗仪器设备清单 1 11 法定代表人身份证（复印件） 1 √ 12 法定代表人证书（复印件） 1 √ 13 执业医师登记表 1 √ 14 工作人员花名册 1 √ 15 工作人员参保证明 1 √ 16 医师执业证书或乡村医师执业证书（复印件）—申请定点村卫生站需提交 1 17 医院等级评审文件及核定床位数相关证明材料（复印件）—申请住院业务时需提交 1 18 剩余3年以上医疗服务场所使用权或租赁合同资料 1 √ 19 医院结算账户书面材料（包括开户银行、户名、账号） 1 √ 20 授权委托书及受托人身份证（复印件）—非法人申请时提交 1 21 医院情况说明：营业面积1350㎡以上，床位数不少于30张（城乡卫生服务中心不少于10张），员工数不少于床位数1.3倍（其中技术人员比重不少于85%），有医保办和至少1名医保专职人员。 1 22 普通门诊情况说明：营业面积400㎡以上，5名以上执业医师（其中主治医师以上职称不少于2名），5名以上护士和药剂、检验、放射等技术人员，广东省基本医疗保险药品目录甲类药品不少于200种，至少1名医保专职或兼职人员。 1 23 一般门诊情况说明：营业面积100㎡以上，2名以上执业医师，2名以上护士，广东省基本医疗保险药品目录甲类药品不少于100种。 1 三、交接材料清单 申办人须对所提供的全部材料的真实性负责，并承担相应的法律责任。 抄录粗体字部分：