温州医科大学《内科学》结核性腹炎.pptVIP

结核性腹膜炎 温州医学院第一临床学院  定义：结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 最常见的慢性腹膜炎 80年代末至90年代初，全球结核病迅速回升 发病年龄：见于任何年龄，以中青年最多见 性别： 男:女=1∶2 病因、发病机理 1、病原菌：继发于其它部位结核菌 5/6 找不到原发灶 1/6 2、感染途径：直接蔓延 主要 血行播散 少数 病 理 渗出型（腹水型） 浆液纤维蛋白性渗出液，腹膜增厚，细小结核结节，斑块 粘连型 腹膜明显增厚，有少量渗出液。肠系膜、肠系膜淋巴结与肠管间发生广泛粘连，形成包块 干酪型 肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内脏之间互相粘连分隔成多个小房，积聚着少量混浊脓性渗出液。内瘘，结核性脓肿 临床表现 因病理类型及机体反应性的不同而异 全身表现： 发热（热型） 结核中毒症状 渗出型（腹水型） 主要表现为腹膜炎和腹水征，但其腹膜刺激症状较化脓性腹膜炎轻，腹部持续隐痛或胀痛，可阵发加剧。 腹壁有柔韧感。 腹水量多少不一，少数可呈包裹性肿物(多见于脐部及下腹部)。 粘连型 病期较长，呈慢性消耗体质，腹腔渗液量少或无。腹腔内脏器广泛粘连，固定于腹后壁或腹前壁，常出现不同程度肠梗阻症状。 腹部压痛及肌紧张可不明显。叩诊腹部有较固定的实音区，1/4 病例可在不同部位扪及大小不等的包块。 干酪型 结核中毒症状特别明显，有高热，甚至出现恶病质。 常有不同程度肠梗阻表现，腹部不对称胀满，可见肠型。 触诊腹壁呈板状，有柔韧感，触痛、压痛较明显，可伴有轻度反跳痛，可扪及大小不等、不规则包块伴压痛。 结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、阴道瘘等表现。肠瘘往往同时有腹腔脓肿。 并发症 肠梗阻：最常见、粘连 肠穿孔：位于梗阻上端 肠瘘：干酪型 辅助检查（一） 辅助检查（二） 超声检查： X线检查： 腹腔镜检查： 活组织检查有确诊价值。 诊 断 1. 患者多为青壮年，尤其是女性。 2. 有结核病史或伴有腹膜外结核。 3. 伴发热、盗汗、消瘦、腹痛、腹胀和腹泻等症状。 4. 腹壁柔韧，伴或不伴腹水或腹部肿块等体征。 5. 腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性。 6. X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。 7. PPD试验呈强阳性。 鉴别诊断 发热为主要表现 女性，24岁 七年前有胸膜炎病史 发热伴腹痛、腹胀，纳差半月 体温呈阶梯状上升，于5～7日达39.5℃ 体征：T 39 ℃，腹隆，肝肋下1cm，脾（－） 血白细胞3800/mm3 误诊为伤寒 腹穿：淡黄色，细胞数1018，L80% 以腹水为主要表现 女性，42岁 腹胀，腹部隐痛伴发热1月半 吸血虫病史 体征：T 38℃，腹围88cm，腹水征（+） B超： 肝硬化、腹水 腹穿（1）：比重1.016，Rivatal（+）， 细胞数420，L:90% 诊断为血吸虫肝硬化，护肝、利尿无效 腹穿（2）：Rivatal（+）， 细胞数3000，L:90% 抗痨→体温正常，20天后腹围小至72cm 以腹痛为主要表现 女性，60岁 右下腹痛，伴发热一天，诊为“急性阑尾炎” T: 38.5℃，血白细胞11700/mm3,N:88% 手术：大量黄色腹水，阑尾正常，肠管粘 连，表面覃粒样结节 以腹块为主要表现 女性，20岁 下腹部胀痛半年,闭经三月 右下腹拳头大肿块(子宫右侧) 考虑:盆腔肿瘤 手术:黄色液体，腹膜、小肠粘连 病理证实 治 疗 1. 一般治疗 加强营养，有明显结核中毒症状者应卧床休息。 2. 糖皮质激素治疗 早期应用对渗出型有肯定疗效。 3. 抗结核药物治疗 参照肺结核。 注意：抗结核药对本病的疗效略低于肺结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异烟肼与利福平等，疗程应在12个月以上。 4.穿刺放液：对腹水量较大的病人可行腹腔穿刺放液 5.手术适应证包括: ①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者; ②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者; ③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者; ④本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。  思考题 一、结核性腹膜炎的诊断依据是什么？ 二、结核性腹水的特点 谢 谢！ 概 述 消化系表现 腹痛腹泻： 60~81%