护士岗前培训——护理文书书写.pptVIP

护理文书书写 2017年1月17日 一、护理文书 1、体温单 2、医嘱单（长期、临时） 3、患者护理记录单 4、输血核对记录单 5 、手术护理记录单 二、护理文书总体要求 1、应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。 二、护理文书总体要求 5 、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。 6 、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。 7 、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。 三. 各种护理文书的记录 体温单绘制统一要求 1、填写楣栏和底栏项目 （1）用黑色签字笔填写。 （2）手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，第一次手术的日数做分母进行记录，分别记录到第十四日为止，多次手术以此类推。 体温单绘制统一要求 （3）尿量：手术当日的小便记录为次数（包括留置尿管），以300ml一次换