护患纠纷原因及防范措施.pptVIP

3.5 护理文书记录欠佳 护理文书是临床护理工作中对患者诊疗的真实记录，是评价患者疗效的科学依据，已成为护患纠纷的重要法律依据。护理文书中常见的隐患：医嘱单签字不规范、医嘱执行后漏签字、虚假记录、与医生记录不符、书写不规范、任意涂改、一人多种字体等。 1）医嘱单执行中潜在的纠纷隐患 医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未签字，极个别是漏执行医嘱。 医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。 医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签） 2）体温单绘制及记录中的纠纷隐患 相符性差：体温曲线绘制和实际测量记 录不符；在同一时间体温曲线绘制和护理记录单 上体温记录不符。 记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。 3）护理记录单中潜在的护患纠纷 护理记录的病情和医生病程不一致。如同一时间 对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在 护理记录单中记录患者神志模糊等。 抢救、死亡时间记录不一致。 与其他护理文书记录不一致。如护理记录中书写 患者腹泻5次，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等， 而在体温单上只记录1次。导致一份病历前后矛盾的 现象，不利于举证倒置（举证不能）。