动静脉瘻管AVfistula.PPT

血管通路的建立與維護The creation and maintenance of hemodialysis vascular access 國泰綜合醫院 腎臟內科 彭聖曾醫師 98/5/9 第二十四梯次血液透析訓練班 Patients on hemodialysis 課程大綱 計劃一個血管通路 血管通路的種類、選擇、放置時機、手術前的準備、及成熟時間 血管通路的監測及維護 血管通路的併發症及其處理 血管通路照顧的品質標準 1. 計劃一個血管通路 每一個透析中心都應有自己的血管通路小組。 適合做為血管通路的手臂靜脈應妥善保存，當GFR小於30 ml/min/1.73 m2 (CKD stage 4)時，就應計畫妥當。 若是病人的腎功能惡化很快，或是糖尿病人，或是有嚴重週邊血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的準備。 最適合保留用來做自體動靜脈瘻管(native arteriovenous fistula)的靜脈是頭靜脈(cephalic vein)。 所以，如果要抽血打針，應打在手背上。 上肢表淺靜脈 頭靜脈 cephalic vein 基底靜脈 basilic vein 2a. 血管通路的種類 Native arteriovenous fistula (AVF): 自體動靜脈瘻管 Arteriovenous graft (AVG): 人工血管 Polytetrafluoroethylene (PTFE, Gortex?): 聚四氟乙烯 (四氟乙烯的聚合物，用於製造墊片、管道、絕緣材料等) Polyurethane (Vectra?): 聚亞安酯 Bovine graft, cadaveric human vein graft Hemodialysis catheters: 血液透析導管 Cuffed (袖口/環扣) tunneled catheters Non-cuffed, non-tunneled catheters Quinton-Scribner shunt 1960 AV fistula: 動靜脈瘻管 AV fistula: 動靜脈瘻管 AV fistula 的種類 Radiocephalic fistula near the wrist Brachiocephalic fistula near the antecubital fossa Transposed brachiobasilic fistula near the antecubital fossa AV graft: 動靜脈人工血管 AV graft: 動靜脈人工血管 AV graft: chest wall AV graft: necklace AV graft: thigh Cuffed catheter: 有袖口的導管 Permanent catheter (PermCath) Dialock? Dialock? in situ Lifesite port: VascA? Temporary non-cuffed catheter 中央靜脈插管 超音波輔助內頸靜脈穿刺 2b. 長期血管通路的選擇 AV fistula (自體動靜脈瘻管) AV graft (人工血管) Cuffed tunneled catheter (有袖口的導管) 最理想的血管通路是自體動靜脈瘻管(native AV fistula)，因為它有最少的併發症及最長的暢通率。其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才將導管做為長期血液透析的血管通路。 AVF, AVG與catheter的優缺點比較 AVF與AVG 的存活率比較 血管通路的累積暢通率 有袖口及無袖口導管的存活率比較 血管通路的優先選擇順序 Distal radiocephalic fistula Proximal brachiocephalic fistula Proximal transposed brachiobasilic fistula Upper extremity graft Thigh graft Unusual grafts: necklace, unilateral chest wall 2c. 血管通路的放置時機 為了要在開始透析時即有功能良好的透析通路，即早手術是絕對必要的。不同的透析通路有不同的成熟時間，所以： 自體動靜脈瘻管應該在開始血液透析前3-6個月就要準備好。 人工血管則在血液透析前3-6週就要準備好。 血液透析導管隨時可以放置，不需提前準備。 腹膜透析導管則要在腹膜透析前2週準備好。 Japanese guideline 2006 當肌酸酐擴清速率（Ccr）剩 10-20 mL/min或血清肌酸酐達 6-8 mg/dL時，就應該考慮做血液透析的血管通路。 糖尿病人因為容易發生水腫