大剂量倍他乐克四治疗扩心病一例.ppt

大剂量倍他乐克治疗扩张型心肌病一例 济南市中心医院 心内科李震花 现病史 既往史 中年男性 反复发作活动后心慌 憋喘10年 诊为扩张型心肌病5年余 无吸烟史 无饮酒史 有”低血压”病史,否认其它重大病史 否认有家族遗传病史 体格检查 血压:120/70mmHg, 双肺呼吸音清,心界向左下扩大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛,双下肢无水肿 辅助检查—胸片 辅助检查—心脏彩超 辅助检查 辅助检查 辅助检查 诊断 扩张型心肌病 心功能Ⅱ级 治疗方案 倍他乐克缓释片逐渐增量至332.5mg qd 雅仕达8mgqd 万爽力30mgqd 地高辛0.125mgqd 心得分享 WHY? 大剂量倍他乐克血压并未大幅降低?反而升高? 药物治疗 国内多中心资料将DCM分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗 廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 中期阶段 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现 液体潴留的患者使用利尿剂 β-受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受则每2~4周将剂量加倍，以达到静息心率不〈55次/min为目标剂量或最大耐受量 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗 廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 表1 常用β-受体阻滞剂的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 美托洛尔 12.5-25 mg,1次/d 200mg, 1次/d 比索洛尔 1.25mg, 1次/d 10mg, 1次/d 卡维地洛 3.125mg, 2次/d 25mg, 2次/d 廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9 β受体分布 β1受体：心脏、肾小球旁系细胞 β2受体：支气管平滑肌、胃肠道平滑肌、 尿道平滑肌，骨骼肌血管和冠状血管、肝脏,胰腺 β3受体：脂肪组织 β受体阻滞剂的分类 非选择性（β1、β2受体阻滞剂）：普奈洛尔（心得安） 选择性β1受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（博苏、康忻、诺释） α1、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛 β受体阻滞剂的分类 脂溶性的：普奈洛尔、美托洛尔、卡维地洛等 水溶性：阿替洛尔 水脂双溶性:比索洛尔、阿罗洛尔 非选择性β受体阻滞剂（β1、β2受体阻滞剂）阻断了可舒张血管的β2受体，使α受体的血管收缩作用缺少抗衡，在循环肾上腺素作用下，可能使舒张压升高。。 初次应用非选择性β受体阻滞剂时，我们甚至可以在一些患者中观察到幅度不大的升压效应。 随剂量增加，选择性β受体阻滞剂的选择性降低使其副作用与非选择性药物相类似，故适量给药很重要。 任何β受体阻滞剂对β受体亚型的选择性作用都会随着药物剂量的增加逐渐降低，直至消失。因此剂量依赖的失选择性也是β受体阻滞剂的一个不可忽视的特性。所以在临床用药时，既要尽量选择那些对β1受体选择性高的药物，也要把握好药物选择性作用的剂量范围和失选择性作用的阈值剂量，比如，比索洛尔10mg/日，酒石酸美托洛尔100mg/日等。 改善心功能 国内外的心力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌证的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA?II-IV级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用β阻滞剂治疗（I，A）。对AMI后左心室收缩功能受损、有或无症状的心力衰竭患者均应长期使用β阻滞剂，以降低病死率（I，A）。 2004年欧洲心脏病学会制定的β受体阻滞剂专家共识文件指出，循证医学证明美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛应用于心衰治疗，从小剂量开始，缓慢增加剂量，在心衰的一、二级预防中均占重要地位。美托洛尔－MERIT-HF比索洛尔－CIBIS II、CIBIS III卡维地洛－CAPRICORN、COPERNICUS 小结 大剂量β受体阻断剂能够显著改善病人心功能 随着剂量增加, β受体阻断剂的选择性逐渐消失 大剂量β受体阻断剂具有良好的耐受性 Thanks! * 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现 液体潴留的患者使用利尿剂：ACEI，不能耐受者使用ARB：ACEI治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量（表1），滴定剂量和过程需个体化 β-受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受则每2~4周将剂量加倍，以达到静息心率不〈5