外科 颅没脑损伤.ppt

脑挫裂伤治疗 非手术治疗 脱水、止血、抗感染 手术治疗 手术指征 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现 脱水治疗无效，病情日趋恶化 脑挫裂伤或血肿清除后，伤情好转，后又恶化 双侧额叶的脑挫裂伤或脑挫裂伤合并小血肿形成，病人烦躁，意识水平下降者,不要等到瞳孔改变才手术，因为一旦有瞳孔改变经常是双侧瞳孔散大，手术效果较差 CT：中线结构明显移位，脑室明显受压 手术方法 挫裂伤灶清除 额极或颞极切除 颞肌下减压 去骨瓣减压 颅内血肿 外伤性颅内血肿 部位 硬脑膜外血肿（epidural hematoma） 硬脑膜下血肿（subdural hematoma） 脑内血肿（intracerebral hematoma） 时间 急性型 ＜3天 亚急性型 3天~3周 慢性型 ＞3周 多发性血肿 同一部位不同类型 不同部位同一类型 不同部位不同类型 硬脑膜动脉、静脉窦破裂或板障骨折出血 血液积液于颅骨与硬脑膜之间 出血来源以脑膜中动脉最常见 幕上血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml→颅高压 颞部、额顶部和颞顶部最常见 急性型最多见 硬膜外血肿 临床表现（clinical presentation) 头痛、呕吐、烦躁不安、遗尿等 意识障碍 清醒 → 昏迷 昏迷→中间清醒期（lucid interval） → 昏迷 昏迷 → 昏迷 瞳孔改变 无改变 伤侧瞳孔缩小(动眼神经受刺激) → 伤侧扩大 (动眼神经受压) →双侧扩大 (双侧动眼神经受压) 锥体束征 病变对侧肢体偏瘫 皮质脊髓束（侧束）受挤压 以上两者改变与脑干（中脑）受损有关 生命体征 早期: 血压（BP）↑,心率（HR）↓,体温（T）↑, 呼吸（R）紊乱 晚期: 血压 心率 体温 多变, 呼吸 停止 硬膜外血肿 头颅CT扫描 双凸影或梭形高密度影 骨窗像上颅骨密度减低影示骨折 出血量（长 ×宽 ×高）×π/6 多田公式 中线结构：移位 诊断（diagnosis） 外伤史 临床表现 CT扫描 颅骨X线平片 治疗 保守治疗 病情稳定 血肿量＜30ml 手术治疗 临床表现不稳定 意识改变 瞳孔改变 锥体束征 血肿量＞30ml 占位效应明显 硬膜外血肿 硬膜外血肿 术前 术后 桥静脉、脑皮质血管破裂出血 血液积聚于硬脑膜下腔 颅内血肿中最常见 常呈多发性 常与其他血肿合并发生 硬膜下血肿 临床表现 头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐等 意识障碍 清醒 → 昏迷 昏迷 → 昏迷（多） 昏迷 → 中间清醒→昏迷（少） 瞳孔改变 正常或多变 局灶性体征：偏瘫、失语、癫痫等 生命体征 变化突出 CT扫描 脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影 脑室受压，中线结构移位 硬膜下血肿 硬膜下血肿 硬膜下血肿的手术治疗 出血来源和发病机制尚不完全清楚 好发于50岁以上人 有轻微或没有头部外伤史 发生于一侧或双侧 多位于额顶脑表面 位于硬脑膜与蛛网膜之间 有血肿包膜，分为壁层与脏层 慢性硬膜下血肿 临床表现 慢性颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等 局灶性体征：偏瘫、失语、抽搐等 脑供血不足体征：智力下降 记忆力下降 CT 颅骨内板下低密度新月形影 少数呈高密度或等密度影 中线结构移位 脑室受压移位 治疗 钻孔引流 慢性硬膜下血肿 术前 慢性硬膜下血肿 术后2天 术后2周 术前 慢性硬膜下血肿 术后 概 述 脑实质内 出血来源于脑挫裂伤灶或骨折部位-浅部血肿 出血来源于脑白质血管-深部血肿 临床表现 取决于血肿部位 颅内压↑ 局灶性损害体征（重要功能区）：偏瘫、失语、偏身感觉障碍等 意识障碍 CT检查 脑挫裂伤灶附近或深部白质→圆形或不规则高密度影 治疗 保守治疗 手术治疗 脑内血肿 脑内血肿 伤后首诊CT检查无血肿，复查CT发现血肿 原无血肿部位，发现新的血肿 常见于24小时内，多发于6小时内 病情稳定后出现进行性意识障碍加重 迟发性外伤性颅内血肿 （delayed traumatic intracranial hematoma） 受伤时头颅CT 伤后2h头颅CT 伤后5h头颅CT 受伤时头颅CT 几种颅内血肿的鉴别诊断 鉴别点 硬膜外 硬膜下 脑内 头皮损伤 + － － 着力点伤 + － ± 对冲伤 － + + 骨折 + － － CT 双凸形 新月形 不规则 意识改变 多有中间清醒期 多进行性意识障碍 进行性意识障碍 开放性颅脑损伤 术前 术后 肉芽组织长出 头皮扩张术 植皮术后 颅 骨 骨 折 颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变 颅骨骨折（skull fracture） 发生机制 外力大小 外力方向 接触面积 颅骨解剖特点 外力＞颅骨变形超过弹性限度 形态 线形骨折（linear f