急性心力衰竭(中西医临床危重病学).pptVIP

急性心力衰竭 贵阳中医学院第二附属医院急诊科 潘科廷 病案 患者，男，69岁。间断头晕15年，心悸、气短4天，加重1小时。 患者15年来间断头晕、血压升高，最高血压达192/114mmHg。间断服用“氢氯噻嗪、硝苯地平”治疗。4天前劳累后出现心悸、气短。1小时前突感呼吸困难，不能平卧，咳白色泡沫痰，全身乏力，动则尤甚。来院急诊。患者既往有糖尿病病史，未行任何治疗。否认慢性肝病、肾病病史，8年前父亲死于脑血管意外。 　　查体：T36.5℃，P110次/分，R35次/分，BP180/110mmHg。神志清楚，端坐位，大汗淋漓，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿啰音。心界向左扩大，心率135次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹部平软，肝脾不大。双下肢不肿。舌质紫暗，脉虚涩。 　　辅助检查：急查血常规正常，血钠138mmol/L，血钾3.1mmol/L，血糖12.8mmol/L。心电图：左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：左室射血分数为40%。 请根据以上病历摘要，思考中西医初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查、西医治疗与中医辨证论治。 【目的要求】 掌握急性心力衰竭的临床表现。 熟悉急性心功能不全的急救措施。 了解心功能不全的现代概念、实验室检查及治疗进展。 概念 急性心力衰竭临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭很少单独出现，故本章主要讨论急性左心衰竭。 急性左心衰竭（AHF,acute heart failure）指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 现代中医诊断为心衰，古代中医归属于“心悸”、“咳喘”、“痰饮”、“水肿”诸病。指心气不足、虚弱而竭；或心气衰竭、血行不畅、血瘀停滞而引起的诸症。 急性心力衰竭 一、病因病机 （一）AHF病因、病理生理（西医） （二）中医病因病机 二、诊断及鉴别诊断 三、治疗 （一）西医治疗 （二）中医治疗 心房、心室和室间隔 心脏与肺的血管连接 肺内血液循环及肺泡毛细血管单元 心力衰竭 （一）AHF病因、病理生理（西医） 1、慢性心衰急性加重在慢性心力衰竭基础上，多种诱发因素引起急性失代偿性心力衰竭，包括： （1）慢性心力衰竭依从性差；（2）严重感染；（3）短期内心脏容量超负荷；（4）严重心律失常；（5）支气管哮喘发作；（6）严重心肌缺血；（7）β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的应用不合理；（8）剧烈的精神紧张、情绪波动；（9）严重肾功能不全；（10）肺栓塞。 2、急性心肌损伤坏死（1）心肌梗死；（2）心肌炎、心肌病。 3、血流动力学障碍 原因：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；（2）排血受阻；（3）心包压塞；（4）静脉输血或输入含钠液体过快或过多；（5）严重的心律失常； 病理生理：（1）心排血量下降；（2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高；（3）低氧血症、代谢性酸中毒；（4）右心室充盈压升高。 4、神经内分泌激活心衰时交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 二、诊断及鉴别诊断 ★1、临床表现（临床症状+体征） 2、实验室及辅助检查 3、诊断思路 4、鉴别诊断 ★临床症状 症状： （1）呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸）； （2）急性肺水肿； （3）咳嗽与咯血； （4）昏厥； （5）陈-施氏呼吸。 （又称潮式呼吸） （1）呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难：患者在夜间熟睡1~2小时后，因胸闷、气急而突然憋醒，轻者立即坐起，呼吸困难可在十几分钟内逐渐缓解。 端坐呼吸：患者平卧时出现呼吸困难，常被迫采取坐位或半卧位，方能减轻或缓解，称为端坐呼吸。 程度较轻者，只要高枕即能防止呼吸困难； 程度较重，必须采取半卧位或端坐位才能避免呼吸困难。 最严重的患者，必须坐在床边或椅子上，两足下垂，上身前倾，双手紧握床或椅子边缘，以辅助呼吸，减轻症状，为端坐呼吸的典型体位。出现端坐呼吸时，提示心衰程度较高。 （2）急性肺水肿的系列症状 这是急性左心衰竭最严重的表现，典型突然发作，严重气急，面色灰白，口唇青紫，烦躁不安，端坐呼吸，阵阵咳嗽，冷汗淋漓，常咯出泡沫样痰，每分钟呼吸可达30~50次。严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫痰。两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣