急性冠脉综合征诊断和治疗(胸痛中心培训课件).pptVIP

非ST段抬高型急性冠脉综合征 非ST段抬高型急性冠脉综合征 症状 UA有以下临床表现: 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20min以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性,其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解； 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存； 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降低 NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重,持续时间更长。也有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人,以较严重的胸闷、气短为首要症状 非ST段抬高型急性冠脉综合征 体征 常伴随胸痛出现心率加快和血压增高； 高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征 非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查 心电图： 对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查 心电图ST-T动态变化是诊断NSTE-ACS的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除ACS NSTE-ACS患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段下移≥0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心电图ST段下移和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞 UA和NSTEMI的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标记物水平是否升高 非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查 血清心肌损伤标记物： 血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI； 应密切观察心肌损伤血清标记物,注意其动态变化； 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间 *标志物升高和检测时间详见附件 非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查 超声心动图： 在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常,并评估左室收缩功能和患者的临床预后 非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查 冠状动脉造影： NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: 心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG； 活动耐量明显减低； 梗死后心绞痛； 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； 严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭 不稳定心绞痛诊断标准 1.临床发作特点： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 2.心电图表现： 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV） 3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平 注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准 非ST段抬高型心肌梗死诊断标准 心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断： 1 缺血症状（缺血性胸痛大于15 分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 2 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV） NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化 非ST段抬高型急性冠脉综合征 ACS危险分层有效指导临床决策 ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大； 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够； 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物) “To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具 Fox KA, et al. BMJ. 2006;3