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急性冠脉综合征治疗进展 [ 概 念 ] ACS? 系不稳定性斑块的破裂，引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱。 包括： (1) 不稳定性心绞痛(UA) (2) 非ST段抬高心肌梗死(NQMI) (3) ST段抬高心肌梗死 (QMI) (4) 心脏性猝死 (Sudde death) [发病机制] ACS发生是不稳定斑块(90%↑)所致。 不稳定斑块致ACS机制? 急性冠脉综合征 (ACS) (1) 不稳定性心绞痛(UA) (2) 非ST段抬高心肌梗死(NQMI) (3) ST段抬高心肌梗死 (QMI) (4) 心脏性猝死 (Sudde death) 急性冠状动脉综合征的诊断 ACS诊断??  1、危险因素 2、症状 (1) 典型缺血性心脏疼痛： 静息性心绞痛(20min) 新近发生严重心绞痛；(发病时间2个月以内) 恶化性心绞痛； (2) 不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%) 3、体格检查 目的：排除 (1) 非心源性胸痛； (2) 非缺血性心脏病(心包炎，瓣 膜疾病)； (3) 心外原因(气胸痛)。 4、心电图 静息ECG——诊断ACS关键 (1) 如何做ECG ？ 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等. (2) 如何分析ECG ？ ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST↑ MI进展标志 短暂ST↑ 变异性心绞痛特征： ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变；胸前导联“冠状T” LAD严重狭窄。 多导联ST-T监测 低运动负荷试验 适应症：①心绞痛发作停止24~48h； ② 静息ECG稳定； 要 求：运动后HR达100~120次/分负荷量； 意 义：低运动负荷耐受良好者，预后好， 很轻运动即诱发严重缺血，近期预 后极差，必尽早做PTCA/CABG。 5、心肌损伤的生物学标志 (1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： (2) CK、CK-MB 6. UCG 意义? (1) LVEF：是ACS重要预后变量； (2) 缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或消失； (3) 有无LVH或OMI。 7、CAG(冠脉造影) TIMI临床标准：(四级) 0 级 (无灌注)、1级(渗透而无灌注) 2 级 (部分灌注)、3级(完全灌注) CAG对于冠状动脉疾病的存在及其病变严重程度提供了特殊信息，存在多支血管病变及合并左主干狭窄的病人有严重冠状动脉事件发生的更高危险性； 通过冠脉造影，评价局限性的“罪犯”损伤血管，从而考虑是否行冠状动脉介入治疗； 复杂病变，长的管状病变、严重的钙化病变，成角和极度扭曲的血管都是危险指征，最高的危险是出现冠状动脉内血栓存在的征象。 危险性评价 ACS危险性分层 ① 心绞痛发作频率、严重程度、持续时间增加； 但无静息时发作； ②心绞痛发作的阈值下降； ③ 2w-2个月内新发生心绞痛，ECG正常/未改变。 ④ 心肌酶或CTnT、CTnI正常。 ① 静息心绞痛发作时间20min以上，现已缓 解，但仍具有CAD的中、高危险因素； ② 夜间心绞痛； ③心绞痛发作时伴有动态T波改变； ④多导联出现静息性ST↓ 2mm。 ⑤心肌损伤血清标志物（CK-MB、InT、InI） 浓度正常。 ①过去48小时内静息心绞痛(20min)有反复发作者； ②有血运重建史或梗死后心绞痛； ③静息性AP伴动态ST↑、↓2mm; ④心绞痛时伴新近出现二漏杂音/系有二漏杂音加重； ⑤心绞痛伴S3奔马律，新近出现/加重的肺部罗音； ⑥心绞痛伴LBP；或AMI后