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急性心力衰竭治疗的最新指南 山东省千佛山医院 周聊生 急性心衰的定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗 急性心力衰竭的临床类型 1.心力衰竭急性失代偿 2.伴有高血压病/高血压危象的急性心衰 3. 伴有肺水肿的急性心衰 4.心源性休克/低心输出量综合征 5. 高心输出量心衰 6. 急性右心衰竭 急性心衰的临床评估 Killip 分级: 依据急性心衰的临床症状和体征为基础的评估 Forrester分级: 主要依据急性心衰的血流动力学改变为基础的评估 Killip分级 Ⅰ级：没有心功能失代偿的症状 Ⅱ级：轻度至中度的心力衰竭,肺啰音范围小于两 肺野之50%,出现第三心音,静脉高压升高 Ⅲ级：重度心衰,明显的肺水肿，肺啰音听取范围 大于两肺野50% Ⅳ级：心源性休克 Forrester分级 Ⅰ级: 心功能代偿期 CI 2.2/L ; PCWP≤18mmHg Ⅱ级：肺淤血，无周围血管灌注不足症 　　 CI 2.2/L ； PCWP＞18mmHg Ⅲ级：周围灌注不足，末梢循环不良，低血压， 尿少无肺淤血 CI ≤2.2/L ； PCWP ≤ 18mmHg Ⅳ级：肺淤血和周围灌注不足同时存在 CI ≤2.2/L ； PCWP ＞ 18mmHg 急性心衰的临床评估 B型脑钠肽（BNP）在急性心衰中的价值 B型脑钠肽（BNP）是对血管张力和容量负荷升高的反应, BNP是排除心力衰竭好的阴性指标 BNP浓度和NT-前BNP浓度升高将会提示急性心衰的预后 BNP水平与CHF的严重程度 急性心衰的临床评估 心脏超声 对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具 Ⅰ类建议，C级证据 急性心衰的临床评估 血流动力学监测 中心静脉压 CVP 肺动脉楔压 PCWP 心输出量 CO 射血指数 CI 急性心衰的治疗目标 即刻目标：改善症状和稳定血流动力学状态 长期目标：减少心衰的临床表现，再次住院时间 间隔延长 最终目标：死亡率和长期死亡率降低 急性心衰的治疗 急性心衰吸氧的合理性 保证SaO2在正常范围（95-98%）是重要的，以使氧 气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防 终末器官功能不全和多器官衰竭。 ????Ⅰ类建议，C级证据 要达到以上目标首先应保证气道通畅，其次应给予升 高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进 行气管插管?????????????????????????????????????????????????? Ⅱa类建议，C级证据 急性心衰治疗药物评价 急性心衰中吗啡应用 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡 大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg,如果需要可以重复此剂量 (Ⅱb类建议，B级证据) 血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用 硝酸盐 伴有急性冠脉综合征的病人，硝酸盐可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量 (Ⅰ类建议，B级证据) 硝普钠 建议在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min） 血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用 新的血管扩张剂——Nesiritide 已经用于急性心衰的治疗。Nesiritide是一种重组人脑B型钠肽（BNP），它是一种内源性激素Nesiritide具有静脉、动脉和冠脉扩张作用，可以降低前、后负荷，增加心输出量而不具有直接的正性肌力作用 国家一类新药新活素TM（rhBNP） ----迅速逆转心衰进程 全面启动心脏保护 迅速纠正血流动力学紊乱 急性心衰治疗药物评价 钙离子拮抗剂 急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂。地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用。 急性心衰治疗药物评价 血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂 在急性心衰病人的早期稳定作用中并不应用ACEI (Ⅱb类建议，C级证据) 处于高危，在急性心衰和急性心梗病人的早期治疗中，ACE抑制剂还是有作用的。关于病人的选择和开始使用ACE抑制剂的时间尚有争论 避免静脉注射ACE