护理不良事 件改进策略与管理.pptVIP

护理不良事件改进策略及管理 广东省农垦中心医院 毛秀莲 患者跌倒或坠床伤害程度分级 依据美国《病人安全事故的严重程度级别》患者安全性事件的分级(national patient safety agency，NPSA)： 一级（无）：没有伤害； 二级（轻度）：任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件，以及导致轻度损害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等； 三级（中度）：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件．以及结果显著但没有永久性伤害．如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿； 四级（严重）：任何出现持久性伤害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停； 五级（死亡）：任何直接导致患者死亡的安全性事件。 使用标准的分级表，力求数据准确，对4、5级事件零容忍 * * * * * 何为护理不良事件 医疗护理过程中的任何错误，无论是否造成伤害。 不良事件分类： 不可预防的正确的医疗护理造成的不可预防的伤害 可预防的未被阻止的差错或设备故障造成的伤害。 护理不良类型 高危药物外渗 输血错误 住院病人发生压疮 发生医源性皮肤损伤 失禁病人发生皮肤损伤 使用药物错误 输血反应 输液反应 护理不良 事件类型 使用药物错误 发生跌倒 医疗材料故障 仪器故障 发生住院病人走失 发生误吸/误食/窒息 发生运送意外事件 导管脱出/拔出 发生深静脉血栓 坠床 自杀 猝死 咽入异物 识别患者错误 暴力行为 火灾 蓄意破坏 护理不良事件类型 护理不良事件分类 Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件 CHA《患者十大安全目标》 目标一　严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 　　　　别的准确性。 目标二　提高用药安全。 目标三　严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟 　　　　通，做到正确执行医嘱。 目标四　严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 目标五　严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。 目标六　建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七　防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八　防范与减少患者压疮发生。 目标九　主动报告医疗安全(不良)事件 目标十　鼓励患者参与医疗安全 与设备、设施有关因素 仪器不熟悉，使用不当 抢救仪器未处于备用状态 配件不齐 电源、电线使用不当 未能掌握仪器应急处理 护理不当 体位安置不当导致压疮发生（管线放置） 约束带过紧或衬垫不当造成皮肤受损 热敷导致烫伤 液体外漏使组织坏死 措施不得力 Title 误吸 Title 各种引流管、导管及静脉输液管堵塞、脱出 Title 没有采取必要的安全措施：床栏 没有做好查对工作 执行医嘱不认真 执行口头医嘱有误 抢救用药记录不详 药物知识缺乏 交接班不细 无认真执行床旁交接班制度 心中无数（病情；管道；用药；仪器） 遗忘危重病人的特殊处理 病人转运中潜在风险 病情突然变化 1 输液管/引流管脱落 2 意外损伤 3 低血糖 4 迷路 5 人员因素 人力资源紧缺，数量缺编 医源性因素：言语、行为不当 业务素质有待提高： 经验积累 紧急应变能力 专业知识 技能水平 管理因素 管理制度不健全（没明确的指引） 业务培训不到位 设备物资挂历不善 职业道德教育薄弱 管理监督不得力 护理管理人员意识、素质 改进策略及管理 护士整体素质是关键 加强执业道德建设 强化护理人员法律意识 业务技能培训 沟通能力 护士整体 素质是关键 加强专业培训 建立系统专业课程，系统专科训练，狠抓基本功训练 多组织教学查房，新技术、新业务及时讲座 定期举行护理安全教育培训 严格执行操作规程和护理制度 不可随意简化操作程序 不可存有丝毫的侥幸心理 不可忽视三查八对 不可凭主观经验和估计行事 2 1 3 4 不可忽视操作中的病情观察 5 严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性 完善患者身份识别制度 至少同时使用两种患者识别方法 执行医嘱三查八对 使用药品：检查质量，标签失效期和批号过敏史、多种药物的配伍禁忌、毒麻药反复核对 取血、输血： 加强手术病人核对安全措施 规范用药、杜绝隐患 毒、麻药品存放、使用 风险药品规范管理：高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化等药品，有醒目标记 对药品有一定识别技能 注射剂、内服药、外用药严格分开放置 用药医嘱有核对、签字程序 配伍禁忌、输液速度、输液反应 药物使用后不良反应的观察制度和程序 医护有效沟通，正确执行医嘱 一般情况不得使用口头医嘱或电话通知 危急患者抢救时口头医嘱，护士需重复，事后准确记录 执行“危急值”报告制度 鼓励主动报告医疗安全 不良事件 提倡和