试验动物许可证年检申请表.docVIP

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT1 附件 实验动物许可证年检申请表 （ 2017 ）年度 持 证 单 位（公章） 法 人 代 表（签字） 机构负责人（ 签字） 填 报 日 期 年 月 日 年 检 结 果（ 此处由省实验动物许可证管理部门填写） 辽宁省科学技术厅 印制 ? 填表说明 1．单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围（许可范围）、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2．每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。 3．表格空间不够，可另加附页。 4．设施地点应详细具体，注明楼号和层数等信息。 表1　基本情况、从业人员情况及设施运行情况 单位名称 法定代表人 （是否变更） ? 适用范围 (许可范围) 机构负责人 设施地点 许可证编号 单位地址 邮政编码 联系人 手 机 邮 箱 从 业 人 员 情 况 从业 人员 基本 信息 总人数 高级职称 ? 研究生学历人数 ? 中级职称 ? 本科生人数 ? 初级职称 ? 专科生人数 ? 培训