ACS急诊指南与实践201305.ppt

急性冠脉综合征： 急诊救治指南与实践 首都医科大学宣武医院 急诊科 秦俭 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes, ACS） ST段抬高 不稳定 非ST段抬高 心肌梗死 心绞痛 心肌梗死 STEMI UAP NSTEMI 急性冠脉综合征的定义 由于冠状动脉病变造成的急性心肌缺血及反复缺血发作造成心肌损伤/坏死的状态 ACS包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛 ACS发生机理 急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重，引起心肌缺血、心肌损伤、坏死，以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。其它原因导致的心肌缺血如栓塞、血管夹层、血管损伤等相对少见。 斑块的易损性和稳定性 ACS发生机理 急性冠脉综合征总体方案 ACS---急诊/急救的主要任务 早期识别、迅速启动EMSS，快速派遣 院前评估、准确运送（尤其是STEMI） 现场、转运途中、急诊室生命支持 急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断） 正确选择、尽早实施再灌注治疗 危险评估和分层（注意留滞病人的反复评估） 早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等） STEAMI是时间窗急症！-时间就是心肌！ 2010中国指南：急诊ACS目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加“V7～V9、V3R～V5R）并进行分析， 对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。 急诊医疗服务体系的作用及时派遣、现场评估、生命支持、准确运送 家庭、单位、 急诊科 社区 CCU病房 ACC/AHA STEMI治疗指南（2004）院前治疗和急诊室治疗部分 教育病人如何早期识别和应对STEMI 有STEMI症状（胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。（证据级别：Ｂ） ACC/AHA STEMI治疗指南（2004）院前治疗和急诊室治疗部分 教育病人如何早期识别和应对STEMI 医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服１剂硝酸甘油，如果５分钟后胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属／朋友立即拨打急救电话要求急救。（证据级别：Ｃ） ST段抬高心肌梗死的诊断STEAMI STEAMI是时间窗急症，应力争尽早实施再灌注治疗，因此及时正确的诊断非常重要。 缺血性胸痛症状、典型的心电图表现、心肌标记物升高是STEAMI诊断的条件，三者有两条存在就可以确诊STEAMI； 心电图常需要对照或动态分析； 新出现的相邻两个以上导联ST段抬高≥1mm或新出现的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同症状）即可确认STEAMI的诊断，立即开始准备再灌注治疗。 关于“心肌梗死全球统一定义” 2007年ACC、AHA、ESC、世界心脏联盟(WHF)专家组 心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。 AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。 心肌梗死一词用于临床有心肌缺血导致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。 关于“心肌梗死全球统一定义” 2007年ACC、AHA、ESC、世界心脏联盟(WHF)专家组 1．心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据： (1)心肌缺血临床症状； (2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTEMI； (3)心电图出现病理性Q波； (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 关于“心肌梗死全球统一定义” 2007年ACC、AHA、ESC、世界心脏联盟(WHF)专家组 2．突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证