《微创神经外科学理念》-课件设计（公开）.pptVIP

微创神经外科学理念 北京天坛医院 赵继宗 一、微创神经外科学理念(concept of minimally invasive neurosurgery) 微创神经外科学是在显微神经外科基础上发展而来。上个世纪50年代显微神经外科建立，经过20余年的发展和完善，到上个世纪90年代，显微神经外科学已经在国际神经外科界得到普及，并且在众多高科技支持下，专用手术设备器械应运而生，如神经导航和立体定向放射治疗（伽玛刀）等，推动了微创神经外科学的进展。我国70年代进行了以颅内外动脉搭桥手术为代表的显微外经外科手术。改革开放以后，随着与国际交往日益增多，我国的显微神经外科正在逐渐普及和规范。 二、我国微创神经外科所取得的成绩 改革开放使得我们有时机会与国际神经外科广泛交流；同时，我国经济的迅速发展，为我国微创神经外科发展提供了有力保障。我国微创神经外科已进入世界先进水平行列，积累了大量的临床经验。 1、微骨孔入路 1971年，Wilson在显微手术的基础上提出微骨孔入路（Keyhole approach）概念，倡导改进传统的开颅手术，以充分发挥显微手术微创的优越性。八十年代，神经解剖和显微手术设备不断改进，促进了神经外科显微手术的发展。1991年日本神经外科医师首先报告经微骨孔入路治疗颅内前交通动脉瘤，使微骨孔入路技术逐渐被认识和采用。微骨孔入路的原理与我们生活中用的门镜效应相似。门镜虽然很小，当经门镜向门外窥视时，却可以看到较大的视野，距门镜越远视野越大。微骨孔入路采用小切口（3.0cm），面积在2.5cm×3.0cm左右的骨窗，是具有代表性的微创神经外科技术。开颅范围虽小，但在手术显微镜下操作，通过调节手术窗和手术显微镜的角度，可保证获得足够的可视术野，由于减少了暴露范围，使手术操作更准确细致，降低了手术损伤率，提高了治疗效果。 2、神经导航术 神经导航（neuronavigation）手术亦称影像引导或无框架脑立体定向手术。它在模拟数字化影像与神经系统实际解剖结构之间建立起动态的联系[14]，使医生能够“透视”病人脑内的微细结构，选择最理想的个体化手术入路；实时了解病变与周围重要结构如脑干、颈内动脉和颅神经的关系；探及肿瘤边界，印证切除范围；确定动静脉畸形血管范围，指导沿动静脉畸形边界分离切除，避免误入病变大出血；协助判断巨大动脉瘤与载瘤动脉关系，保证夹闭动脉瘤时载瘤动脉的安全，有时术中需辅助使用多普勒超声[15]；活检、穿刺囊(血)肿、取异物。根据导航技术，为每个病人设计出损伤最小的手术切口和手术路径，称为个体化的手术入路（personal approach）。　　目前该技术已在国内30余家医院开展[16]。1998年北京天坛医院神经外科引进导航技术，开展颅内肿瘤、脑血管畸形和脊柱手术400余例，平均定位误差在2mm以内，邻近功能区胶质瘤影像学全切率达90.5%，脊髓肿瘤和AVM均100%全切除。证实利用导航技术可安全切除大脑半球深部小于2.0cm的病变，而不造成病人的神经功能损害[17－22]。上海华山医院使用国产导航系统治疗颅内病变60例，术中寻找病变成功率100%，病变全切率达98.4%，定位误差均在3mm以内。2例功能区肿瘤术后出现一过性失语和下肢肌力弱，均在2周内恢复。证实导航系统可有效的降低手术难度和减少手术并发症[23]。 3、神经内镜辅助手术 神经内镜（neuroendoscopy）以其明亮的光线和广角，为微创手术起到辅助作用。颅腔的限制，使开颅手术的视野受到影响。神经内镜为术者扩大了可视范围，更清晰的观察到神经和血管，增加了手术的准确性。神经内镜的应用已从颅内扩展到脊柱和脊髓手术，可用于椎间盘切除、脊髓空洞切开和置管引流。另外，也可单独使用进行脑室内囊性病变、脑室壁穿通，以及调整脑室内分流管位置的手术。　 要点提示：　　　　神经内镜手术的适应证：　　　颅内：（1）脑室内病变：囊肿、肿瘤、寄生虫、畸形；（2）脑实质内各种囊性占位；（3）梗阻性脑积水；（4）颅内胆脂瘤；（5）小脑血管网织细胞瘤（大囊小结节型）；（6）垂体瘤；（7）部分颅咽管瘤等。 　　　颅外：椎间盘切除、脊髓空洞切开和置管引流。 4、血管内神经外科 此技术系利用微导管经血管对脑、脊髓内动脉瘤、血管畸形、动静脉瘘以及富于血管的肿瘤进行栓塞，使之闭塞或缩小后便于切除或行放射治疗，还可用作经皮血管成形术，对颅外以及颅内狭窄或痉挛的动脉进行球囊扩张，改善脑血流。此外对颅内肿瘤经导管行超选择性动脉内化疗、对缺血性脑血管疾患进行溶栓治疗也属于此治疗范畴。　　血管内神经外科在国内始于80年代，但近年发展迅速，在国际交流中日益崭露头角，令人瞩目。1991年Guglielmi用电解可脱弹簧圈(GDC)栓塞动脉瘤，被认为是一