护理病历对急性阑尾炎病人的护理.doc

. WORD格式.资料 . PAGE 专业.整理 护理病历 对急性阑尾炎病人的护理（外科） ?【病人资料】 ?????????冯某，男性，8岁，小学生。 持续脐周疼痛3小时+入院。 3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 ??????? 身体评估：T:38.8℃ P:101次/min?? R:22?次/分? ,BP20.3/13.3kPa?（100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。 ???????? 实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超：肠梗阻征象 ??????? 心电图：正常。 ??????? 胸片：正常。 ??????? 入院诊断：急性阑尾炎。 ???? ?【护理诊断和护理目标】 ?????????(一）疼痛 与炎症刺激有关。 ???? 1 诊断依据 ??? (1)主观资料：反常哭闹，拒食。 ??? (2)客观资料：肉眼血尿。 ????? 2 预期目标?? ?能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。 ???????????（二）有体液不足的危险 与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 ?????????1诊断依据 ?????? （1）主观资料：病人主诉口渴。 ????????? （2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。 ????? 2 预期目标?????保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴 ???????????? （三) 体温升高 ?????? 与炎症有关。 ?????????? 1诊断依据 ???????? （1）主观资料;主诉身体发热。 ?????????? （2）客观资料：体温38.8℃ ?????????? 2 预期目标病人体温正常。 ???????????(四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。 ???????? 1诊断依据 ?????? (1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 ?????? (2)客观资料: 血压160/100mmHg ?????????? 2 预期目标? 病人7天血压控制在正常范围??????? （五）疼痛 ?????? 咽痛，与炎症反应，感染有关。 ?????????? 1 诊断依据 ?????????（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。 ?????????? （2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 ?????????? 2? 预期目标??? 病人7天内咽部炎症消失。 【护理计划表】 护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 疼痛 1.??安慰患儿，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性 2.??根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情 3.???指导掌握放松术，以减轻疼痛 4.???在诊断未明确前禁用止痛剂。 5. 鼓励年长患儿术后早期活动，以减少炎症粘连。 6. 观察切口情况，发现异常，及时处理 ? ? 术后3天疼痛减轻。 有体液不足的危险 1观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足 2评估并记录粘膜和皮肤弹性情况 3准确记录出入量 4?监测尿颜色及尿量、尿比重 5根据医嘱给予静脉补液 6?口腔护理，每天2次，防止口腔感染 7. 口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔 及时解决病人的心理问题 预防可能出现的病情变化 ? 及时掌握病情的发展 ?生命体征平稳 ? ? ? ? 粘膜湿润， 皮肤弹性好 体温升高 1遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果 2保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖 3测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温≥39℃ 4保持敷料清洁、干燥出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整 5 遵医嘱给予输液、补充电解持 体温正常 治疗过程：入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于10后出院。.予出院门诊随访。 出院计划单 姓名 冯