为什么要写好病历2017.03.27.pptxVIP

为什么要写好病历;《侵权责任法》与新版《病历书写规范》;病历日益为医疗机构所重视;病历规范书写的重要性（1）;病历规范书写的重要性（2）;不规范的病历——不定时炸弹;病历规范书写的重要性（3）;病历书写常见的问题;首次病程记录：;;2010年03月26日　15：28　　　　首次病程记录 患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。 （一）病例特点： 1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。 2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。 4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据： ⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。 ⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 ⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 　　;3、鉴别诊断： ⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。 ⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破