危重患者书写内涵质量.pptVIP

T P R BP 氧饱和度 出入量 心电监测等 能用数值表现最好，如小便不要写正常，而是具体的量不能把监测频率当任务，结果当数值，而是通过监测去认识数值中的意义 意识（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）如果不能对意识予以准确判断，可以通过临床表现描述，尤其对使用镇静剂，麻醉后病人 掌握正常值，异常表现，判断指标—如心电监护 才能准确反映病人的病情变化 危重病人观察记录 正常的生命体征 意识清楚 正常氧饱和度 术后引流管引流通畅 伤口敷料清洁干燥 心梗病人未诉心前区疼痛不适 大便通畅 消化道出血病人肠鸣正常 未解黑便 哮喘病人未闻及哮鸣音 喘息不明显 自诉无药物过敏史；无输血反应 工作中还有很多需要去思考？ 重要阴性体征记录 下病危的病情变化：如医嘱为病危，予以一级护理。但为什么下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么 突然意外的病情变化：猝死、过敏反应、自杀、吸痰过程中、晨间护理中（一例输液3分钟后突然死亡思考） 病情变化拐点记录 护理记录内涵质量解读—观察评估… 病人烦躁不安的记录 病人不舒适的记录 病人安静入睡的记录 烦躁不安：从P R BP 中能反应出来，也就是说当病人出现异常表现，应仔细评估生命体征如左心衰、上呼吸机的病人 不舒适：是身体内在病情变化的反应，如南京儿童医院---徐宝宝案例，一例上呼吸机病人合并腹腔内出血。病人未诉不