慢性收缩性心力衰竭治疗-讲稿.pptVIP

慢性收缩性心力衰竭的治疗 山东省临清市人民医院心内科薛涛 心力衰竭（CHF） 各种心血管病的终末阶段，70％为冠心病心衰 正严重危害着人类的健康 发病率仍在增加，死亡率并未降低 其发病机制和治疗已取得重要进展 CHF的病理生理进展 本建议重点 慢性收缩性心力衰竭的治疗 心力衰竭一般治疗（一） ? 去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病 手术修补或置换 瓣膜 缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功能低下、 冠状动脉血管 有存活心肌 重建术 甲状腺功能亢进 对因治疗 心力衰竭一般治疗（二） ? 去除诱发因素 控制感染 治疗心律失常 房颤并快速心室律 纠正贫血、电解质紊乱 是否并发肺梗死 心力衰竭一般治疗（三） ? 改善生活方式 饮食宜低脂、低盐 每日称体重以早期发现液体潴留 动态运动（如步行） 心力衰竭一般治疗（四） ? 不推荐应用营养制剂或激素治疗 ? 注意避免应用的药物 非甾体类抗炎药（消炎痛） Ⅰ类抗心律失常药 大多数钙拮抗剂 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物 ? ACEⅠ ? 利尿剂 ? β-受体阻滞剂 ? 洋地黄制剂 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 ?心衰治疗中不可少的组成部分 – 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 – 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重 – 改善心功能、症状和运动耐量 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 ? 用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险 ? 不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全 临床应用 利尿剂的起始和维持： 通常从小剂量开始 利尿剂的选择 利尿剂不良作用 ? 电解质丢失 ? 神经内分泌激活 ? 低血压和氮质血症 ACE抑制剂 作用机制 ? 抑制RAS ? 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平 （并用阿司匹林，减弱ACEⅠ作用） 临床试验结果 ? 39个应用ACEⅠ试验 8308例心力衰竭，1361例死亡 LVEF＜45% 死亡危险性下降24%（95%可信限13%～33%） ? 亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大 ACEⅠ是心力衰竭治疗的基石和首选药物 适应证 ? 所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40%） 除非有禁忌证或不能耐受 包括无症状者 体液潴留者应与利尿剂合用 ? 轻、中、重度患者的长期治疗 症状改善往往出现于治疗后数周 ACEⅠ的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用 ACE 治疗心衰的共识 所有心衰患者，只要无禁忌症且能耐受，均应接受ACEI治疗。 不良反应 ? 与AngⅡ抑制有关 低血压 肾功能恶化 钾潴留 ? 激肽积聚有关 咳嗽 血管性水肿（罕见，终身禁用） 禁忌证 ? 对ACEⅠ曾有致命性不良反应 ? 妊娠妇女 须慎用 ? 双侧肾动脉狭窄 ? 肌酐水平显著升高（225.2μmol/L) ? 高血钾症（5.5mmol/L) ? 低血压 应用方法 ? 起始剂量和递增方法 从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量 剂量调整快慢取决于个人 ? 目标剂量和最大耐受剂量 ATLAS中大剂量组（32.5～35mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.5～5.0mg/d) 应用方法 ? 维持应用 剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量， 终生使用 ? 不同类型的效果和选择均无差别 临床实践中，各种ACEⅠ均可应用 常用ACEI的参考剂量 AngⅡ受体阻滞剂 ? Val-HeFT试验 ?常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦 ?入选5010例 ?病死率、病残率联合危险性降低13.3% ?心力衰竭住院率下降27.5% ARB在心力衰竭中的应用要点 ? 有效，但未证实相当于或是优于ACEI ? 未应用过ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代 ? 可用于不能耐受ACEⅠ者 ? 可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 ? 对β-受体阻滞剂有禁忌证时,可用ARB+ACEⅠ β-受体阻滞剂 肾上腺素能系统激活 ?受体阻断剂治疗心衰的机制 “理想”的β-受体阻滞剂 小结 ? 20个以上随机对照试验 ? 10000例心力衰竭患者 ? 均为收缩功能障碍（LVEF45%) ? 试验都是在应用ACEⅠ和利尿剂的基础上 ? 荟萃分析： 单用ACEⅠ 死亡危险性下降24% β-