护理文书书写规范 (2).pptxVIP

护理文书书写规范;一、护理文书的概念及范畴： 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。我院护理文书主要包括住院病人评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院患者护理记录单、各种告知单、手术护理记录单、专科护理记录及执行单、危重病人巡视单等。 ;二、护理文书的用途： 1.为医疗诊断、治疗及护理提供了第一手临床资料，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案及其他医护人员了解患者病情动态变化的重要依据。 2.是护患双方举证的重要依据，是护士积极主动的运用法律手段维护医患双方的合法权益的工具。 3.是刑事或者民事伤害案件中的证据。 4.是商业保险理赔的根据。 5.是医保付费凭据。 6.是医疗鉴定依据。 7.是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。 8.护理文书是护理教学及护理科研的重要资料，是护理教学的最好教材，同时也是开展护理科研工作的重要资料之一。 ;三、护理文书书写的基本原则 1.符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范》（试行）要求。 2.由本院执业护士书写，实习和进修生书写的护理文书，带教老师修改签字后生效，但关键的词和字不得修改。 3.统一使用法定的计量单位及24小时时间制。 4.记录的内容应当尊重事实，要求客观、及时、准确、完整、真实。 5.版面整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，准确使用医学术语，不使用省略语及习惯用语。 6.书写过程中若出