中枢神经系统感染诊断和治疗.ppt

中枢神经系统感染的诊断和治疗新进展 张英英 概述 CNS感染包括脑膜炎、脑炎、硬膜外脓肿、硬膜下积脓和脑室炎症 病原体包括细菌、病毒、真菌等 致密的血脑屏障和血脑脊液屏障、低浓度的免疫球蛋白和薄弱的补体介导的免疫防御、细菌的耐药性 并发症：癫痫、脑积水、局灶性神经系统损害、听力丧失、认知功能损害和人格改变 死亡率和致残率高 临床表现-急性化脓性脑膜炎 社区感染常见病原体：47%肺炎链球菌，25%脑膜炎奈瑟菌，13%B型链球菌，8%李斯特菌，7%流感嗜血杆菌 院内感染：革兰氏阴性菌（克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动菌等）和耐药菌比例越来越大 三联征：发热、颈强直、精神状态改变，仅有44%患者同时出现上述症状 95%以上患者同时具有发热、头痛、颈强直、精神状态改变的两个或以上症状 临床表现-脑炎 大部分病原体为病毒，另外细菌、弓形体等，还有免疫介导的疾病，如ADEM、边缘性脑炎等 症状：首先发热、头痛、肌痛，随后出现意识改变、局灶神经系统损害、癫痫等 临床表现-脑脓肿 病原体类型与患者是否存在危险因素有关，免疫下降患者或近期受过外伤或手术病史患者易患，超过60%患者为多种病原体共存，常见链球菌、肠杆菌、金葡菌等，49%患者存在厌氧菌，免疫下降患者易患真菌感染。 症状：局灶神经系统损害，如失语症、肢体无力、癫痫、颅压高等。 临床表现-真菌感染 多见于免疫低下患者 可引起脑膜脑炎、脑脓肿、肉芽肿病等 影像学检查 CT MRI 增强扫描 脑炎、脑脓肿、脑膜炎的并发症、颅骨的改变、内耳炎、鼻窦炎等 脑脊液检查 脑脊液检查 化脓性脑膜炎：60%患者白细胞数超过1000，脑脊液糖/血糖低于0.4。 脑脊液中性粒细胞数超过1000/mm3能预测意识改变、癫痫、局灶神经系统损害、休克的严重程度，而脑脊液糖低于2mmol/l或蛋白数超过2g/l无预测性。 脑脊液检查 病毒性脑膜炎：脑脊液压力正常或轻度升高，白细胞数50-2000，淋巴细胞为主，糖正常，蛋白轻度升高。 脑脊液检查 结核性脑膜炎：诊断困难 低于一半的患者X线未发现肺结核，仅一半的患者结核菌素试验阳性； 脑脊液检查不典型 抗酸染色敏感性低 30% 金标准：细菌培养，仅40-70%发现阳性 ADA：6.97IU/L，敏感性和特异性分别为85%和88% 治疗-时机 早期治疗能明显减少并发症、防止病情的进一步恶化、减少死亡率。 越早越好 治疗-药物分布特点 治疗-抗生素选择和剂量 化脓性脑膜炎：经验治疗必须针对最可能的病原菌，主要依据：患者年龄、免疫状态、院内还是院外感染。 化脓性脑膜炎的经验治疗 影响因素 病原体 首选药物 18-50岁 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌 头孢曲松2g q12h或头孢噻肟2g q6h Plus万古霉素15mg/kg q8-12h 大于50岁 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、李斯特菌、革兰氏阴性菌 氨苄青霉素2g q4h Plus万古霉素 Plus头孢曲松或头孢噻肟 免疫功能下降 李斯特菌、革兰氏阴性菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌 氨苄青霉素2g q4h Plus万古霉素 Plus头孢他啶2g q8h或头孢吡肟2g q8h 脑外伤或脑外科术后 金葡菌、革兰氏阴性菌、肺炎链球菌 万古霉素 Plus头孢他啶2g q8h或头孢吡肟2g q8h 化脓性脑膜炎的针对性治疗 病原体 首选药物 次选药物 疗程 肺炎链球菌（青霉素MIC小于0.1） 青霉素G或头孢曲松或头孢噻肟 美罗培南或莫西沙星 10-14天 肺炎链球菌（青霉素MIC大于0.1，头孢噻肟MIC小于0.5） 头孢曲松或头孢噻肟 美罗培南或莫西沙星或万古霉素 10-14天 肺炎链球菌（青霉素MIC大于0.1，头孢噻肟MIC大于0.5） 万古霉素 plus头孢曲松或头孢噻肟 万古霉素 Plus利福平 10-14天 脑膜炎奈瑟菌 青霉素G 氨苄青霉素或头孢曲松或头孢噻肟 7-10天 李斯特菌 氨苄青霉素 Plus庆大霉素 TMP 21天 流感嗜血杆菌 头孢曲松或头孢噻肟 7-10天 化脓性脑膜炎的针对性治疗 病原体 首选药物 次选药物 疗程 B组链球菌 青霉素G或氨苄青霉素 万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟 14-21天 肠杆菌、克雷伯菌 头孢曲松或头孢噻肟 美罗培南 14-21天 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 头孢他啶或头孢吡肟 美罗培南 14-21天 金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感） 萘夫西林或苯唑西林 万古霉素 14-21天 金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药） 万古霉素 14-21天 治疗-结核性脑膜炎 对于可疑的结核性脑膜炎，立即给予抗结核药物治疗，所有患者必须检测HIV。 强化治疗：