河南省病历书写规范新 课件.pptVIP

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 第二节 长期医嘱单 第一百五十一条 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 第一百五十二条 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 第一百五十四条 医嘱内容与顺序为： (一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； (二)护理级别（一级、二级、三级）； (三)饮食； (四)体位； (五)其它护理要求，如陪护等； (六)病危或病重； (七)生命监测项目； (八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等； (九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； (十)出院医嘱、转科医嘱等。 第三节 临时医嘱单 第一百五十九条 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。 第一百六十一条 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 （一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的