结、直肠与肛管疾病-大肠癌.pptVIP

结、直肠及肛管疾病 南京大学附属鼓楼医院普外科 姚永忠 解剖概要 结肠（colon） 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠 三个解剖标志：袋、带、垂 长约150 cm 直肠（rectum） 上接乙状结肠，下接肛管，长12～15cm 以腹膜返折为界：上段直肠、下段直肠 肛管（anal canal） 齿状线至肛缘，长3～4cm 肛管解剖 解剖概要 齿状线（dentate line）的重要临床意义 解剖概要 肛门括约肌系统（anal sphincter system） 肛门内括约肌（internal anal sphincter） 不随意肌，环绕肛管上2/3，自主神经支配 肛门外括约肌（external anal sphincter） 随意肌，围绕肛管下1/3，分皮下部、浅部、深部 肛提肌（levator ani muscle） 随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌 解剖概要 直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙 直肠后间隙（骶前间隙） 坐骨肛管间隙 肛管周围间隙 生理概要 结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能 直肠有排便、吸收、分泌功能。 平时直肠内无粪便，肛管关闭。 粪便进入直肠，排便反射，通过复杂而协调的生理反射，完成排便过程。 检查方法 检查体位 左侧卧位（left lateral position） 膝胸位（knee-chest position，genupectoral position） 截石位（lithotomy position） 蹲位（squatting position） 弯腰前俯位 俯卧位（prone position） 检查方法 视诊 以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟 查看：红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等 检查方法 直肠指诊（digital examination of rectum; rectal touch） 肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。 测试肛管括约肌松紧度。 肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄，肿块大小、形状、位置、硬度、活动度。 检查毕，查看指套有无血迹、粘液。 辅助检查 肛门镜检查（anoscopy） 乙状结肠镜检查（simoidoscopy） 纤维结肠镜检查（colonoscopy） 影像学检查 直肠肛管功能检查 常用肛门镜 常见的直肠、肛管疾病 直肠肛管周围脓肿 临床表现 肛瘘 分类、典型的症状 肛裂 “三联征”、典型的临床表现 痔 分类、临床分期 结、直肠癌 Cancer of colon and rectum 解剖概要(1) 解剖概要(2) 解剖概要(3) 流行病学 常见的恶性肿瘤之一 肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌… 与西方人相比有三个特点 直肠癌发病率高 低位直肠癌比高位直肠癌多 年轻人比例较高 我国结肠癌发病率逐年上升，已超过直肠癌，其中右半结肠发病率增长更明显 癌肿好发部位依次为： 直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠 病因 环境因素 饮食习惯 高蛋白、高脂肪、低纤维 动物蛋白高温烹调的热解产物 肠道细菌：厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇 化学致癌物质：亚硝胺、吸烟 内在因素 基因突变 原癌基因、抑癌基因 抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因 癌前病变 腺瘤 慢性结肠炎 病理（1） 大体分型 溃疡型（最多见） 局限溃疡型 浸润溃疡型 肿块型（隆起型、菜花型） 浸润狭窄型（硬癌、浸润型） 病理（2） 组织学分类 腺癌 管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌（细胞内粘液） 腺鳞癌（腺棘细胞癌）：见于直肠、肛管 鳞癌：见于直肠、肛管 未分化癌 类癌 病理分级 癌的恶性程度 按细胞分化程度分4级 I级：高分化，低恶性，75%以上癌细胞分化良好 II级：中分化，一般恶性，25%~75%癌细胞分化良好 III级：低分化，高恶性，癌细胞分化良好者25% IV ：未分化癌 直肠癌Dukes分期 A期 限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移 B期 侵及浆膜，可侵入浆膜外或肠外，能整块切除，无淋巴结转移 C期 淋巴结转移 C1 附近肠旁及系膜淋巴结转移 C2 系膜根部淋巴结转移，能切除 D期 远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能切除 扩散和转移 直接浸润： 肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润 淋巴转移：主要途径 结肠癌（四组淋巴结） ： 结肠上淋巴结 ? 结肠旁淋巴结 ? 中间淋巴结 ? 中央淋巴结 直肠癌（三个方向）： 向上－直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结 向下－肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结 向侧方－直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结 血行转移：门静脉 种植转移：腹腔内播散 神经鞘传播：直肠癌可浸润神经周围 临床表现 右半结肠癌 腹痛 70%~80%有腹部隐痛，可有肠梗阻表现 贫血 肿