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结构性心脏病与房颤—病因治疗 结构性心脏病与房颤—病因治疗 结构性心脏病与房颤—病因治疗 结构性心脏病与房颤—导管射频消融 先天性心脏病 穿刺房间隔环双肺静脉电隔离术 45例房缺合并房颤患者，平均随访15月，短期（3月）房颤复发率18%，远期（12月）复发率24%（ Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2008） 肥厚型心肌病 平均随访19月，阵发性房颤消融成功率77%，永久性房颤消融成功率50%（ Am J Cardiol 2007 ）；平均随访29月，房颤消融成功率67%（ Europace 2010） 国内安贞医院报道6例肥厚梗阻性心肌病合并房颤患者，导管射频消融术后平均随访9月，房颤均未复发 扩张型心肌病 射频消融术仅见个案报道，缺乏大规模临床研究 流行病学 儿童先心病患者合并房颤少见，但随着患者年龄增长房颤发病率增加 先心病合并房颤最常见的病因为房间隔缺损，国内外文献报道房间隔缺损患者房颤发病率为10%-20% 流行病学 所有类型成人心肌病患者房颤发生率约15%-25%，主要包括扩张型心肌病以及肥厚型心肌病 扩张型心肌病患者房颤发生率24%，肥厚型心肌病中房颤发生率22% 心肌病合并房颤常提示预后不良 瓣膜性心脏病 介入治疗 二尖瓣狭窄：经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV） 二尖瓣关闭不全：经冠状静脉窦途径瓣环环缩术 经皮二尖瓣尖修复 主动脉瓣狭窄：经皮主动脉瓣球囊成形术（PBAV） 经导管主动脉瓣置入术（TAVI） 外科手术治疗 先天性心脏病 介入治疗 经皮房间隔缺损封堵术 经皮室间隔缺损封堵术 动脉导管未闭封堵术 冠状动静脉瘘栓塞术 镶嵌手术 外科手术治疗 房间隔缺损封堵术后有效减少房颤发生 共纳入17项研究，3项经皮ASD封堵，14项外科ASD修补，比较术前、术后房颤患病率 房缺封堵术后短期（＜30天）及中期（30天-5年）房颤患病率降低 OR=0.77，95%CI(0.63-0.95) Heart 2010 扩张型心肌病 药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI/ARB等 器械治疗：CRT、CRTD 心脏移植 肥厚型心肌病 药物治疗：β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等 器械治疗：DDD、ICD 外科心肌切除、化学消融 结构性心脏病与房颤—抗凝治疗 先天性心脏病 华法林抗凝，INR目标值2.5 ，INR范围2-3 国内尚无统一标准 心肌病 建议华法林抗凝，抗凝目标国内外无统一标准 瓣膜性心脏病 2008 ACCP指南 抗凝治疗-2008 ACCP指南 风湿性二尖瓣疾病合并房颤 与窦性心律相比，发生栓塞风险增加7倍 华法林抗凝，INR目标值2.5 ，INR范围2-3 有效抗凝仍发生体循环栓塞，加用阿司匹林50-100 mg/d，或华法林抗凝，INR目标值3，INR范围2.5-3.5 拟行PBMV患者，TEE排除左房血栓，若存在左房血栓， INR3（2.5-3.5），待血栓消失再行手术 抗凝治疗-2008 ACCP指南 二尖瓣脱垂合并房颤 二尖瓣环钙化合并房颤 主动脉瓣及疾病 国内尚无统一标准，经验抗凝 INR目标值2.5 INR范围2-3 结构性心脏病与房颤—心室率控制 首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者, 首选胺碘酮，控制不佳时考虑加用地高辛 主动脉瓣狭窄合并房颤，首选胺碘酮 结构性心脏病与房颤—节律控制 药物复律及窦律维持：首选胺碘酮 电复律:药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步电复律（房颤持续时间＜48小时，肝素抗凝） 电复律前使用胺碘酮可增加成功率 结构性心脏病与房颤—节律控制 CRRAFT研究提示，瓣膜性心脏病合并房颤节律控制可能优于室率控制，降低死亡率（Indian Heart J 2004） 单纯瓣膜修复或置换术后房颤自动转律（可能自动转律预测因素：左房内径＜45mm，房颤持续＜1年 ）或电复律成功约60%，但1年维持率仅10%-15% 左房内径＞50mm、肺动脉压＞50mmHg、房颤持续时间大于2年提示复律困难 结构性心脏病与房颤—外科手术 瓣膜性心脏病 瓣膜置换术同时行Maze手术或其改良术式 双极射频消融改良MazeⅢ手术随访5月窦律