深静脉穿刺置管术与中心静脉压监测.pptVIP

经皮中心静脉穿刺置管术与中心静脉压监测 经皮中心静脉穿刺置管术（percutaneous central venous catheterization，PCVC） 概念 通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压（central venous pressure，CVP)。 优点： 1、动态监测CVP，以了解患者的心功能和/或间接评 估血容量。 2、快速、安全、有效开放静脉通路，能快速给药或快速输血输液，进行液体复苏。 3、对于长期需要胃肠外营养支持、化疗的患者，唯一安全可靠的途径。 4、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导管监测压力和/或心功能。 简要历史进程 20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置管术。 20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术。 目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域。 适应症 危重病人需要快速输液、输血。 休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。 需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。 插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。 血液净化治疗。 抽血采样、放血或换血。 外周静脉输液途径难以建立或保持者。 介入治疗及骨髓移植治疗等。 禁忌症（相对禁忌） 广泛上、下腔静脉系统血栓形成。 穿刺局部有感染。 凝血功能障碍。 不合作、躁动不安病人。 分类 锁骨下静脉穿刺置管术 优缺点 优点：可长时间留置导管（15～30天），容易固定和护理，颈部活动不受限制，感染并发症相对较低。 缺点：穿刺并发症相对较多，易穿破胸膜顶导致气胸或血气胸，出血时不易压迫止血。 相关解剖 由腋静脉延续而成，从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。 体表投影：相当于锁骨下缘内、中1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线。 平均长度：男性3.86cm，女性3.63cm。 直径：男性1.22cm，女性1.08cm。 穿刺置管进路 锁骨下途径 锁骨中点进路 锁骨中、内1/3交界进路 锁骨中、外1/3交界进路 锁骨中点稍外侧进路 锁骨中点稍内侧进路 锁骨上途径 穿刺方法 Seldinger法：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢丝通过穿刺针植入静脉，然后拔出穿刺针，经导丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。 该方法创用于1953年，目前临床上普遍应用。 Seldinger法步骤 图解：A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通畅固定针头；B稳住穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；C拔除穿刺针，导丝留在原位；D固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤0.5cm；E将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头端抵近穿刺孔时，右手紧握导管并轻轻旋转，递送导管进入静脉腔内，注意送导管时，导丝需其末端外露3～4cm，之后边送导管、边退导丝；F留置中心静脉导管，回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。 　　　技术操作 穿刺器材准备 　中心静脉导管穿刺包一付、２％利多卡因５ｍｌ、５ｍｌ注射器１只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉球、敷贴一张、输液器、压力换能器、心电监护仪等。 操作流程（一）（锁骨中内1/3进路为例） 患者体位：去枕平卧或头低脚高10～15度，头偏向穿刺对侧，穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。 穿刺侧选择：两侧均可，首选右侧。 术者位置：立于患者穿刺侧身旁，面对穿刺侧锁骨区。 解剖标志：1、锁骨；2、锁骨中内1/3交点；3、胸锁关节；4、胸锁乳突肌两个头与锁骨上缘构成的小三角。 进针点：定位于锁骨中、内1/3交界处，靠近锁骨下缘。 消毒：使用碘伏消毒术野皮肤，直径15cm以上，铺消毒布巾。 麻醉：1%利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。 操作流程（二） 穿刺与置管： 1、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的5ml注射器连接，术者以左手拇指压按于锁骨中、内1/3交点的锁骨下缘以指示进针点，食指轻轻压在胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。 2、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈30°角针尖指向胸锁乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌，恰好抵达锁骨后下缘。 操作流程（三） 3、将穿刺针退出少许，调整与矢状面呈45 °角，同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行，穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器，保持负压，穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针，一般进针3～5cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。 4、证