新版工程检测委托单(全).docVIP

WORD格式可编辑 专业知识分享 芜湖市混凝土、砂浆见证取样检测委托单 委托方编号： 检测方编号： 表格号: WHWT/001-2012 委 托 信 息 工程名称 工程编码 委托日期 填表说明 委托单位 (盖章) 联系人签名/电话 / 检测后的样品处理： □异议期满后取回 □委托检测机构自行处理 监理单位 见证员签名/电话 / 1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责； 2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-201X-XXX，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同； 3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。 4、委托方填写“委托信息”栏内容（其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写）； 5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容； 6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”； 7、在□中打√，表示选择该□后的内容； 8、本委托单任何内容不得涂改。否则无效。 9、委托方凭本委托单索取报告； 10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间后七日内取回。否则，由检测机构自行处理； 11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报。投诉、举报电话：0553-3117352 施工单位 取样员签名/电话 / 材料供应商 联系人/电话 / 报告领取方式：□自取□邮寄□ 检 测 内 容 强度等级 取样数量（组） 代表批量 成型 日期 要求检测日期 龄期 （d） 养护方法 取样部位 见证员 复核 预拌混凝土（砂浆）供应商名称、地址、电话 样品信息 1 □符合 □不符合 2 □符合 □不符合 3 □符合 □不符合 4 □符合 □不符合 5 □符合 □不符合 6 □符合 □不符合 检测 项目 砼抗压 □100×100×100 □150×150×150 砼抗折 □400×100×100 □550×150×150 □砼抗水渗 □φ175×φ185×150 □砂浆抗压 □70.7×70.7×70.7 检测及评定依据 □GB50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □GB50082-2002《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ/T 70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法》 见 证 意 见 送 样 意 见 收 样 意 见 见证员 与备案见证员□一致 □不一致 见证员签名 与委托信息栏□一致 □不一致 见证记录 □符合 □不符合 委托内容填写 □完整 □不完整 本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。 本委托单留存单位： □委托单位 □施工单位 □监理单位 □检测机构 □材料供应商 样品外观状态 □符合检测依据要求 □样品异常状态 见证员签名 日期 年 月 日 取样员签名 日期 年 月 日 样品封样、标识 □符合 □不符合 评审意见 □样品符合检测要求 □需要说明 收样员签名 日期 年 月 日 备注 本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取