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悠洋游戏未成年人用户家长监控服务申请书 北京鼎鹿中原科技有限公司： 本人发现被申请人是北京鼎鹿中原科技有限公司（下称“悠洋游戏”）运营的下列网络游戏的用户，请悠洋游戏按照国家新闻出版总署颁布的《网络游戏未成年人防沉迷系统》对被申请人的下列游戏账号实施限制措施： 网络游戏 名称 游戏 账号 游戏角色 名称 经常登录地点 常用IP地址 （可选） □网吧□家□其他 □网吧□家□其他 □网吧□家□其他 被申请人的 其他情况（可选） 申请人与被申请人关系： 申请人 （附件1） 姓名 性别 民族 联系电话 QQ号码 电子邮箱 住所 邮政编码 被申请人 （附件2） 姓名 性别 民族 联系电话 QQ号码 电子邮箱 住所 邮政编码 双方关系 申请人是被申请人的家长，双方是监护人与被监护人的关系（附件3） 申请实施限制措施： □ 措施A 根据监护人意愿屏蔽相关游戏应用登陆。 □ 措施B 登录、修改密码等操作将发通知邮件至申请人电子邮箱： 。 本人承诺：本人将及时主动地按贵公司之需要向贵公司提供与被申请控制帐号（“被申请帐号”）有关的证据材料，并保证其真实有效性。若第三方对本人申请控制的帐号提出权属异议，本人同意并授权贵公司向该第三方或法院提供本人提供给贵公司的材料。 本人了解并承诺：贵公司对被申请帐号的调查和控制措施均是应本人申请所为，本人自愿承担贵公司因对被申请帐号采取措施遭受的任何损失（包括但不限于罚款、诉讼费用、民事赔偿等）。 特此申请。 申请人(手写签名)： 年 月 日 附件1 ＊请将申请人的证件复印到此单元格 (身份证及户口本) 附件2 ＊请将被申请人的证件复印到此单元格 (身份证及户口本) 附件3 监护法律关系证明 北京鼎鹿中原科技有限公司： 姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ， 身份证号： 。 与 姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ， 身份证号： 。 是 关系，在法律上属于监护人与被监护人的关系。 如有疑问，请与我局（所）民警 （姓名）联系： 警官证号： 联系电话： 联系地址： 邮政编码： 特此证明。 ×××公安局×××派出所 （盖章） 二○一○年 月 日 申请人（手写签名）： 被申请人（手写签名）： 附件4 账号归属权声明 北京鼎鹿中原科技有限公司： 姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ， 身份证号： 。是北京鼎鹿中原科技有限公司（下称“悠洋游戏”）运营的下列网络游戏的用户，账户信息属实： 网络游戏 名称 游戏 账号 游戏角色 名称 本人承诺上述信息一切属实，且上述账号确为申请人所监护人所有或注册，如因上述声明虚假而导致鼎鹿公司遭受第三人投诉、追诉的，一切责任由申请人承担。 申请人（手写签名）： 被申请人（手写签名）： 二○一○年 月 日 附件5 授权书 北京鼎鹿中原科技有限公司： 本人姓名： 性别： 民族： 身份证号码： ，本人在此声明：如贵公司按照本人申请要求对被监护人姓名： 性别： 民族： 身份证号码： 所使