止凝血理论与临床应用.pptVIP

能回答临床问题的主要实验室指标 PT\APTT\FIB\TT D-dimer\FDP 凝血因子Ⅷ 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 狼疮抗凝物 肝素诱导的血小板减少症抗体 血小板聚集试验 血栓弹力图 样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键 各国协会指导方针 样品采集-1 外周静脉取血，通常是尺骨的静脉 针头直径0.7-1mm (19 - 22 gauge) 静脉血采集于含枸橼酸抗凝剂的采血管中， 抗凝剂与血液的比例为1:9 样品采集-2 最佳采血时间：上午7-9时 除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素) 日间变异和食物摄入可改变一些参数 (fibrinolysis, fibrinogen) 最佳采血状态 休息体位,无创伤静脉穿刺 体位会对某些检测项目有影响 样品采集-3 样品运输 平稳 不加冰块 风险: 激活凝血，缩短凝固时间 采集后1小时内离心 广州市民在一次例行体检中发现血常规中血小板计数仅为29×109/L,被认为处于极度危险状态，被迫做骨髓穿刺检查，排除了血液病。 再复查血小板正常 …… 建 议 D-二聚体、FDP 术前血栓风险评估 筛选实验（常规四项） APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。延长见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；缩短见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况； PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂（华法林）。延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等； Fib：主要反映纤维蛋白原的含量。减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病:(1)感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。(2)无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。(3)其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高； TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；延长还见于：肝素或类肝素物质增多、AT-Ⅲ 活性增高、纤维蛋白原量和质异常；降低无临床意义。 凝血四项：目的是在术前了解患者的止凝血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血、术后血栓 小结 高凝状态 PT APTT TT N/ Fg AT FDP D-dimer 低凝状态 PT APTT TT Fg AT N/ FDP N/ D-dimer N/ 规范合理使用抗凝抗栓药物 华法林 肝素/低分子肝素 新型抗凝药（NOAC） 多联抗血小板药物 溶栓 利伐沙班/阿加曲班/达比加群/比伐卢定等 ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR目标值 使用肝素的主要科室 ICU 心内科 心外科 血液透析 骨科 …… 理论上每次给药都应该监测肝素直到达到治疗剂量 这些科室使用肝素的剂量较大 首次静脉滴注给药5000-10000单位 每4-6小时给药一次，直到达到治疗剂量 之后维持剂量给药 常用抗Xa药物:普通肝素（UFH） 普通肝素,又称非组分肝素（unfraction heparin，Ufh），通过增强抗凝血酶（antithrombin，AT）活性来发挥抗凝作用。 AT低于70%时,肝素效果降低 AT低于50%时,肝素效果明显降低 AT低于30%时,肝素几乎失去抗凝作用 患者已经达到治疗剂量，但是APTT检测结果是未达剂量 患者尚未达到治疗剂量，但是APTT检测结果是已经达到 APTT检测结果与实际吻合，都是已达治疗剂量 患者是超治疗 普通肝素治疗窗 目前用于检测肝素的技术 APTT APTT依然是作为监测UFH的选择之一。简单,快速,便宜，却难以标准化,在实验室之间结果最终会有多达四倍的差异。相关的临床治疗范围尚不明确： 没有明确的随机试验 试剂和仪器均有变化 试剂-仪器系统的多样性 尽管现在有各种肝素剂量调整图表，但没有哪一个适合所有APTT试剂 抗Xa活性测定 直接测量，更准确反映肝素 结果稳定，可靠反映治疗范围 标准化检测 实验室无需建立治疗范围，节省时间，节省费用 * 低分子肝素（LMWH） 临床使用比普通肝素更加普遍 中国，每年使用的低分子肝素有上亿支 推荐在特殊人群中进行监测 抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的唯一方法 机体主要通过肾脏清除低分子量肝