潍坊城镇基本医疗保险定点门诊申请书打印用.DOCVIP

潍坊市城镇基本医疗保险 定 点 门 诊 申 请 书 申请单位： 申请时间： 潍坊市人力资源和社会保障局统一印制  填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他 三、机构类别：社区卫生服务站、门诊、村卫生所等 四、“申请内容”一栏由门诊填写申请定点的意向。 五、申请门诊定点医疗机构需提交以下材料： 1、定点门诊申请书； 2、申请定点的报告书； 3、医疗机构执业许可证副本及复印件； 4、人员配置情况表； 5、主要医疗设备配备表； 6、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； 7、参加社会保险的有效证明:社会保险登记证书原件及复印件；以个人名义参保的，提供上年度个人缴费凭证原件及复印件； 8、卫生技术人员名册、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件； 9、申报单位所处地理位置图； 10、人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。 上述材料复印件均需加盖单位公章，用A4纸打印或复印，按上述顺序装订。 单位名称 机构登记代码 法人代表 所有制形式 机构类别 房屋建筑面积 产权性质 设置床位 职工人数 单位地址 门诊服务范围和人口数 联系人 联系电话 门诊人次和次均费用 是否具有二十四小时就诊能力 诊疗科目 服务方式：囗社区 囗门诊 囗