损伤病人护理 (1).pptVIP

深度 局部体征 局部感觉 Ⅰ度（红斑）轻度红、肿干燥无水疱 灼痛 浅Ⅱ-水疱大，去疱后创底潮湿 Ⅱ度（水疱 ） 鲜红水肿明显 剧痛、感觉过敏 深Ⅱ-可有小水疱，基底苍白、 水肿干燥 后见网 状栓塞血管 迟钝 Ⅲ度（焦痂）无水疱蜡白焦黄或炭化，质韧如皮革 痂面可显树枝状栓塞血管 消失 不同深度烧伤的评估 3）严重性的估计：（1）面积（2）程度 （1）小面积： 成人Ⅱ度面积：在15%以下 小儿Ⅱ度面积： 在10%以下 或Ⅲ度面积： 在5%以下 超过上述范围即属大面积烧伤 （2）严重程度分类：见表（10-3） 表10-3 烧伤严重程度分类 ——————————————————————————————— 烧伤 轻度 中度 重度 特重度 ——————————————————————————————— Ⅱ~Ⅲ度总面积 ＜10% 11%~30% 31%~50% ＞50% Ⅲ度面积 散在 ＜ 10% 11%~20% ＞20% 归纳：要求背出： 1、烧伤面积计算： 手掌法（小面积） 新九分法： 口决：3 3 3 ， 5 6 7，13 13 会阴1， 5 7 13 21。 2、烧伤深度： 三度四分法： 各度的特征： 3、烧伤的严重程度分类 选择题： 男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为： A 右上肢浅Ⅱ度，双下肢Ⅲ度 B 右上肢深Ⅱ度，双下肢Ⅲ度 C 右上肢浅Ⅱ度 双下肢深Ⅱ度 D 右上肢与双下肢均为深Ⅱ度 E 右上肢Ⅲ双下肢深Ⅱ度 问烧伤面积达多少？ Ⅲ 2、7岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢烧伤，其面积是： A55% B50% C46%% D41% E37% 3、右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛、其深度为 AⅢ度 BⅡ度 CⅠ度 D 深Ⅱ度 E浅Ⅱ度 4、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为 A24%浅Ⅱ度 B24%深Ⅱ度 C25%浅Ⅱ度 D25%深Ⅱ度 E27%浅Ⅱ度 （2）病程分期估计（临床分期） 大面积经过 3期： 1）休克期： 伤后 6~8小时血桨渗出最快， 伤后 48小时达高峰 72小时后渐吸收 烧伤休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。 1）休克期 2）感染期 3）修复期 2）感染期； 创面存在随时可发生感染。 注意点： 伤后48~72小时，渗出液的吸收细菌、 毒素入血、中毒症状——“创面脓毒症” 细菌繁殖——败血症 烧伤败血症是烧伤病人的主要并发症或死因。 正确处理创面， 防治感受染是整个病程的关键。 3）修复期 Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 护理诊断 1、疼痛 2、皮肤完整性受损 3、营养失调 4、潜在的并发症 5、焦虑或恐惧 预期目标 （1）疼痛缓解 （2）体液营养基本正常 （3）并发症发生或对生命的威胁性减少 （4）情绪稳定 护理措施 1、现场急救（重点） 2、门诊小面积烧伤病人护理 3、住院大面积烧伤病人护理（重点） 4、心理护理 5、社区护理 3、住院大面积烧伤病人护理 （1）休克期护理 防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速恢复有效循环血量。 此期护理工作的中心是补液护理。 此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通畅，保护创面。 休克期护理 1）补液量计算 2）液体种类 3）体液体分配 4）观察指标 1）补液量计算：（及时、快速、足量） 伤后第一个24小时补液公式： 胶体与晶体液=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ）×体重（Kg）×1、5ml + 基础水分（2000ml） 注： 1、5ml是指每1%烧