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护理安全（不良）事件管理 全球都面临患者安全问题 国外病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21% 每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响 等级医院评审主题： ——质量、安全、服务、管理、绩效 医院评审标准 第三章 患者安全 三级综合医院评审标准实施细则 第三章患者安全 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分了解 3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。 3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重 大不安全事件要有根本原因分析。 特殊护理单元质量管理与监测 --手术室护理管理 5.5.1按照（医院手术室管理规范）有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求 5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理 特殊护理单元质量管理与监测 --手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 什么是不良事件(Adverse Event）？ 不良事件 对病人造成损害后果 与医疗处置相关（不论对错） 与疾病的自身转归无关 可预防的不良事件：由医疗差错或设备故障造成的伤害 不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成不可预防的伤害 护理安全（不良）事件 护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。 常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错误、跌倒／坠床、用药错误、手术器械遗留、手术部位错误、走失、误吸／窒息、烫伤，以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导致不良事件的潜在可能性一又叫“潜在不良事件” 根据不良事件严重程度分类 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与功能损害。 未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 一中国医院协会 差错不等于伤害 医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度 可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问题 护理安全事件分级 NPSA将患者安全性事件分级为： 医疗事故分级 根据对患者人身造成的损害程度，分为四级： 护理不良事件分级标准 0级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级：死亡。 药品不良反应报告和监测管理办法 药品不良反应J是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情 形之一的反应： 1．导致死亡： 2．危及生命； 3．致癌、致畸、致出生缺陷： 4．导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 5．导致住院或者住院时间延长： 6．导致其他重要医学事件J如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 常见护理不良事件的分类 美国用药差错报告系统的分9级 A缀差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐 I级差错：造成患者死亡。 手术室常见不良事件类型 常见不良事件类型 病人在