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主要内容导致事故的直接原因和根本原因风险管理的主要内容HSE管理体系根本原因是管理缺陷直接原因人的不安全行为：违章物的不安全状态：隐患因为我们在很多时候根本就搞不清什么行为是违章行为，什么状态是隐患状态，或者没有很好地让大家理解违章和隐患的后果。直接原因和根本原因事故频发倾向理论1919年，英国格林伍德和伍兹对伤亡事故进行统计分析，事故总是发生在一些人身上，这些人容易发生事故的倾向比较稳定。在此基础上，法默和查姆勃等人提出事故频发倾向理论：少数具有事故频发倾向的工人的存在是工业事故发生的主要原因。强调人员选择是预防事故的重要措施：一是严格生理和心理测试，选择优秀人才就业，二是解雇事故频发倾向者。不良环人的缺点不安全行为事故伤害遗传境物的不安全状态因果链锁理论（多米诺骨牌）1931年，美国海因里希提出因果链锁理论。调查了75000起事故，2%不可预防，88%是人的不安全行为造成，10%是物的不安全状态造成。把大多数事故的责任都归因于人的不安全行为，表现出时代的局限性，后来，这种观点受到了许多研究人员的批判。例子： 美国铁路列车安装自动连接器之前，每年都有数以百计的铁路工人死于车辆连接作业事故中，铁路部门的负责人把事故的责任归咎于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令要求，所有铁路车辆上都安装了自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。例子美国在20世纪50、60年代，研制洲际导弹过程中，系统安全理论应运而生。在导弹试验开始的头一年半就发生了4次爆炸，此前，美国空军发生过大量的飞行事故，军官们一直都把原因归咎于飞行员的操作失误，但是，导弹上没有飞行员，责任无法推托，会明显，事故原因应归咎于导弹投入试验、发射构思、设计、制造及维护等方面的问题。为了确保导弹安全，美国人开始了系统安全理论的研究。轨迹交叉理论约翰逊和斯奇巴认为：机械设备的不安全状态与人的不安全行为相比，对导致事故发生所起的作用更大些，只有两种因素同时出现，才能发生事故。该理论标志着人们对人和物这两种因素在事故致因中地位的认识发生了重大的变化。原因：一是技术进步不断解决了安全问题，引起人们高度重视，二是对人的因素的研究不断深入，人们能够正确区分人的不安全行为和物的不安全状态。能量意外释放理论1966年，在吉布森研究的基础上，哈登完善了能量意外释放理论。预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离能、声能和生物能等形式的能量屏蔽风险控制措施危险源（能量物质）管理缺陷导致违章隐患风险消减措施危害因素、违章和隐患对于大多数岗位风险消减和控制措施并不意味着高技能，陈旧的设备也不意味着绝对不安全几点认识人和物作为事故致因因素，均需要实施控制，当我们无法改进物的状态的时候，就需要增加对人的控制要求，反之，对人的要求就会降低，实际上，对人的要求过高，在生理上和心理上都是不现实的。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，砍断物的因素运行轨迹，使人和物的运行轨迹不相交叉，事故即可避免。如果有隐患就必须加强监督，而且一个动作一个动作的监督。管理缺陷是根本原因：一些领导人员和管理人员总是把一切伤亡事故归咎于操作人员“违章作业”，实际上，人的不安全行为也是培训教育不足等管理缺陷造成的。管理缺陷是根本原因人的不安全行为和物的不安全状态是管理人员的管理失误造成的，管理失误反映企业管理系统中的问题，涉及管理体制，包括：目标的确定，为实现目标的策划等各方面的问题，企业决策者的信念、目标及规范，决定着各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。风险管理基本概念危害因素（包括：危险源和污染源） 可能造成（事故）人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响的根源或状态。简单地讲就是：造成安全和环境污染事故的根源或状态。 在工作场所表现为能量物资或危险物质，它们是不可能完全消除的，人们只能对其风险进行消减和控制。风险管理风险某一特定危险情况发生的可能性与后果的组合。（Q/CNPC104.1-2004） R=C×S风险管理风险评价(检查表法和定性分析法） 评估风险程度以及确定风险是否可容许的全过程。可容许风险 根据组织的法律义务和HSE方针，已降至组织可接受程度的风险。危险 不可接受的风险危害因素隐患风险管理隐患 能量屏蔽上的薄弱点或环节。即物的不安全状态。与“人失误”构成事故致因双因素。 隐患是必须消除的，目的是降低危害因素的风险。风险管理风险管理的主要内容：危害因素识别建立风险评价准则风险评价确定主要危害因素制定并实施风险消减和控制措施应急管理 风险管理危害因素识别方法：识别结果基层建立危害因素清单，上级组织建立台帐。设备设施管理部门对设备设施存在的危害因素进行识别，技术主管部门按照工艺流程进