胸闷、ST段抬高、三你度AVB一例.ppt

胸闷、ST段抬高、三度AVB一例浙江衢化医院祝聪聪 周茂生 简要病史 急诊心电图结果 我院门诊心电图：I、aVL及Ⅱ、avF导联 及V7-V9胸导联可见ST段抬高1-2mm， 入院后心电图 实验室检查 入院时诊断 入院时治疗 冠脉造影结果 经股动脉行冠脉造影示： LCX开口处30%狭窄，余未见狭窄，未见明显血栓影。 临时起搏器植入后心电图 病史补充 术后诊断 1.急性重症心肌炎 Ⅲ度房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 临时起搏器植入术后 2.肺部感染。 术后治疗方案 住院期间病情演变 入院第二日晚突发明显胸闷，心电监护：心率130-160次/分，血压饱和度在95%以上。查心电图：房性心动过速。两下肺可闻及较多湿性罗音，紧急给予胺碘酮针、利尿剂治疗，不久症状缓解，此后病情平稳，术后头3天多为心室起搏心律，术后4天基本恢复窦性心律，拔出临时起搏器电极。 患者出院情况 患者无明显胸闷，一般情况尚可。 查体：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音 出院时检查结果 胸片：两肺间质性改变。 心超：心功能减低（EF:42.3%）左房增大、左室肥厚，中度二尖瓣返流，少量心包积液。 肌钙蛋白 0.22ng/ml， 血常规：中性粒细胞 0.73；葡萄糖 8.66mmol/L, 谷丙转氨酶 82U/L,乳酸脱氢酶 281U/L； 超敏C反应蛋白 6.97mg/L; 柯萨奇病毒RNA测定柯萨奇病毒RNA 阴性；巨细胞病毒DNA测定巨细胞病毒DNA 阴性； 出院时心电图 1.首先，重症病毒性心肌炎心电图可出现异常Q波，ST段 弓背上抬等改变，肌钙蛋白、心肌酶增高酷似急性心肌 梗死的特征。 2. 其次，心肌梗死的特征性胸痛也常常表现不典型，使心梗的诊断除依赖心电图、酶学改变外，还需要借助冠脉造影，冠脉CT等明确。 3.最后，询问病史不够全面、细致，往往忽略了对疾病诊断至关重要的细节。 本例心电图及心肌酶酷似心梗改变，是误诊的主要原因 ①ST段抬高多见而异常Q波少见；②多变性和可逆性；③肢导低电压；④无对应导联镜面改变；⑤心电图动态变化大，不同时间所做心电图可呈不同部位AMI样改变；⑥AMI样心电图图形随病情好转而消失。 这些特点是AMI时所不具备的，因而临床上对呈AMI样改变的心电图应动态观察、综合分析，以免误诊。 ①年轻患者多见，常无冠心病史及其他易感因素。 ②近期有明显的病毒感染史。 ③胸痛较轻或无。 ④窦性心动过速更为明显，且与体温增高程度不相符。 ⑤心肌炎则多见于青壮年，往往伴随的冠心病相关危险因素少或无。 ⑥心肌酶谱升高更为明显。 ⑦冠状动脉造影多正常或冠脉病变轻，前向血流TIMI 3级。 1.从此可知，全面的病史询问，对疾病的诊断非常重要，特别对于容易引起混淆的一些疾病。 2.对于心肌坏死标志物升高且心电图似心肌梗死的患者，如症状不典型且冠心病危险因素少的患者，是否应该需要考虑其他疾病？ 3.对本例诊断是否存在疑问，是否需要进一步行哪些相关检查？ * * 1.患者 男性，50岁，在职工人。 2.既往体健，否认吸烟史。 3.因“剧烈胸闷6小时伴呼吸困难” 入院，伴轻微咳嗽、咳痰。 4.查体：T 36.7℃ BP120/76mmHg，神清，口唇无紫绀，咽红，两肺可闻及少许湿啰音，心界不大，心率64次/分，律齐，未及杂音。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。  肌钙蛋白 30.22ng/ml 肌酸激酶 774u/L,乳酸脱氢酶 348u/L。 血常规：中性粒细胞 71%。  1.冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死 Ⅲ度房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 2.心肌炎？ 3.肺部感染  吸氧, 心电监护 卧床休息 记录24小时总尿量 阿司匹林片300mgqd 氯吡咯雷片600mgqd 阿托伐他汀汀片40mgqn 阿洛西林钠针 3.0G 微泵 BID 急诊行冠脉造影+临时起搏器术 追问病史：患者于10多天前曾出现过上呼吸道感染，断断续续有咳嗽、咳痰。 吸氧 心电监护 卧床休息 阿司匹林片抗血小板 异甘草酸镁 门冬氨酸钾镁针、维生素C针、果糖针 黄芪生脉饮、甲泼尼龙琥珀酸钠针等治疗