协及杜斌--感染性休克时血管活性药物应用.pptVIP

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2018-12-31 发布于浙江
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协及杜斌--感染性休克时血管活性药物应用.ppt

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感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素 Klinzing S, Simon M, Reinhart K, et al. High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock. Crit Care Med 2003 Nov; 31(11): 2646-50. NE 血管加压素剂量 (?g/kg/min or IU/min) 0.56 (0.18 – 1.1) 0.47 (0.06 – 1.8) CI (L/min/m2) 3.8 ? 1.3 3.0 ? 1.1 HR (bpm) 96 ? 14 80 ? 16? VO2 (mL/min) 248 ? 67 218 ? 75? 内脏血流分数 (% of CO) 10.8 ? 7.6 25.9 ? 16.6? 胃局部PCO2差值 (mmHg) 17.5 ? 26.6 36.5 ? 26.6? ?: p 0.01; ?: p 0.05 vs. NE 感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素输注AVP导致左心室每搏功减少12 ? 7% 门静脉血流减少45 ? 5% 小肠粘膜血流减少31 ? 13% 内脏氧输送 (DO2)下降内脏和肾脏氧摄取增加 Guzman JA, Rosado AE, Kruse JA. Vasopressin vs norepinephrine in endotoxic shock: systemic, renal, and splanchnic hemodynamic and oxygen transport effects. J Appl Physiol 2003 Aug; 95(2): 803-9. 血管加压素和皮肤缺血性病变发生率: 19/63 (30.2%) 肢体远端: 13/19 (68%) 躯干: 2/19 (10.5%) 肢体远端和躯干: 4/19 (21%) 合并舌头缺血: 5/19 (26%) AVP治疗中发生ISL的独立危险因素既往外周动脉闭塞性疾病感染性休克 Dunser MW, Mayr AJ, Tur A, et al. Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med 2003 May; 31(5): 1394-8. 感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素应用血管活性药物的适应证足够的心脏充盈 CVP, PAWP: 12 – 15 mmHg 心脏指数(CI) 3 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70% MAP ? 60 mmHg 少尿评价血管活性药物疗效的标准 MAP 70 – 75 mmHg CI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚儿茶酚胺类药物的选择感染性休克患者治疗的目标 MAP ? 70 – 80 mmHg CI ? 3.5 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70% 尿量? 0.5 – 0.7 ml/kg/h 血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善儿茶酚胺类药物的选择药物的选择 CI ? 3.5 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70% 多巴胺或去甲肾上腺素 CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65% 多巴酚丁胺如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素，苯肾上腺素儿茶酚胺类药物的选择 Agent Typical Dosages ?1 ?2 ?1 Isoproterenol 0.01 – 0.1 ?g/kg/min +++ +++ ? Norepinephrine 0.05 – 1.0 ?g/kg/min ++ ? +++ Epinephrine 0.05 – 2.0 ?g/kg/min +++ ++ +++ Phenylephrine 0.5 – 5.0 ?g/kg/min ? ? +++ Dopamine* 1 – 20 ?g/kg/min + (++) + + (++) Dobutamine 2.5 – 20 ?g/kg/min +++ + + *Dopamine effects at “high-dose”’ which are typically great