心脏瓣膜病麻醉.pptVIP

* 心脏瓣膜手术的麻醉管理定州市人民医院 麻醉科 张迪 * 心脏的四组瓣膜 二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣 狭窄and/or关闭不全 心脏瓣膜病的分类 二尖瓣狭窄（MS） 二尖瓣关闭不全（MI） 主动脉瓣狭窄（AS） 主动脉瓣关闭不全（AI） * 心脏瓣膜病病理生理变化的共同点 始点 跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加 结果 心脏的前向有效心输出量(CO)下降 病程 机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输 出量 麻醉的关键：维持前向有效CO * 二尖瓣狭窄（MS） 狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻。 病生改变 舒张期血液由LA入LV受阻，LVEDV↓，SV ↓； LAP增加，LA增大，肺循环瘀血； 心房纤颤，LVEDV进一步下降； * 二尖瓣狭窄（MS） 前向有效CO ： 二尖瓣开口面积 舒张期跨瓣压差 舒张期时间（心率是可调节因素） 维持有效CO 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加） LAP 18mmHg = 肺淤血 LAP 25mmHg = 肺水肿 2、维持窦性心率 3、维持足够长的舒张期 * MS麻醉诱导和循环管理要点 前负荷 足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿 后负荷 不增加右室后负荷，体循环低血压 可适当使用缩血管药物 心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰，避免引 起肺动脉压增高的因素 供氧/耗氧 一般无问题 心率 维持正常或较慢的心率 心律 维持窦性心率，房颤应控制心室率 * 二尖瓣关闭不全（MI） 主要病变 收缩期左室部分血液返流到左房 病生改变 长期LV超负荷使LV增大肥厚，增加每博量, 但心肌受损一般较重； 长期LAP增高，肺静脉瘀血，肺高压 * 二尖瓣关闭不全（MI） 前向有效CO = 左室每博量 – 返流量 收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差： 收缩期左室－左房压力阶差 外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键因素 二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重 * * MI麻醉要点 前负荷 不宜太高 后负荷 维持较低以增加前向有效CO 心肌收缩力 下降，血压下降时增加心肌收 缩力 供氧/耗氧 一般无问题 心率 维持正常或较快心率，避免心 动过缓 心律 一般没有问题 房颤 * 主动脉瓣狭窄（AS） 收缩期左心室射血受阻使左室压力负荷增加 代偿: 1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加强，做功增加，以克服AS所产生的阻力； 2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降， 左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达40%） * 主动脉瓣狭窄（AS） 病生改变 心肌灌注下降，易发生内膜下缺血；30%主诉有心绞痛； 当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。 * AS麻醉要点 前负荷 使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平 后负荷 维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供 心肌收缩力 一般没问题 晚期可能需要正性肌力药物 供氧/耗氧 尽量避免低血压和心动过速 心率 维持稳定心率 心动过速增加心肌耗氧 心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧 心律 窦性心率 * 主动脉瓣关闭不全（AI） 病生改变 左室增大，心脏容量增加； 左心做功增加； 舒张压降低 * 主动脉瓣关闭不全（AI） 舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室，使其容量负荷增加 前向有效CO=总CO-返流量 返流量 返流瓣口面积 舒张期时间 跨瓣压差 代偿： 1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚，总CO增加； 2、心率加快，增加总CO并减少返流量 * AI的麻醉要点 前负荷 维持正常或偏高 后负荷 维持较低的后负荷，谨慎使用血管收缩药 心肌收缩力 一般受损较重，常需要强心药物辅助 供氧/耗氧 左室舒张末压太高时可能诱发室颤 心率 避免心动过缓 心律 一般没有问题 * * 一个瓣膜的两种病变(如：MI+MS)，或两个瓣膜的联合病变（如：MS+AI）的麻醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。一般而言： 1、 应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理， 同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况； 2、 瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险； 3、 主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险； 4、 左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。 * 心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心脏的有效CO减少，机体主要通过相关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制