曳引驱动电梯自检报告(安装、改造、重大维修).docVIP

PAGE 共24页第PAGE 22 页 共22页第PAGE 1 页 曳引驱动电梯 施工自检报告 （安装、改造、重大修理） 使用单位名称： 设备注册代码： 设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯 施工类别：□安装□改造□重大维修 单位内编号：例如5-1-2 自检日期： 年 月 日 施工单位名称：  目录 TOC \o 1-3 \h \z \u 说明 ... 3 电梯施工质量证明书 4 施工单位技术资料审查5 使用单位技术资料审查8 施工单位自检项目与结果9 附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录16 附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录17 附表3 导轨工作面铅垂度测量表18 附表4 导轨顶面距离测量表18 附表5 平衡系数测试记录表18 附表6 整机合格证 .19 附表7 安装、改造、维修告知书20 附表8 施工委托书 .21 附表9 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）22 附表10 隐蔽工程资料或钢结构井道质量证明文件 23 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。 2、检验依据 ⑴ TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单） ⑵ GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） ⑶电梯相关设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）的规定。 6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。 电梯施工质量证明书 使用单位名称 （盖章） 设备品种 □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 型号 制造单位名称 产品编号 制造日期 施工单位名称 施工单位许可证明 文件编号及有效期 TS 施工类别 □安装（含移装）； □改造；□重大修理 有效期至： 年 月 日 安装地点 使用单位代码 使用单位联系人 使用单位电话 安全管理人员 联系电话 维护保养单位名称 维保单位电话 施工合同编号 竣工日期 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 曳引绳直径×根数 控制方式 □集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制 开门方向 □中开；□侧开；□垂直 开门方式 □自动；□手动 曳引机型号 限速器型号 曳引机型式 □无齿；□有齿；□其他 限速器编号 安全钳型式 □渐进式；□瞬时式 缓冲器型式 □蓄能型；□耗能型 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 该电梯施工质量符合特种设备安全技术规范TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）和GB 7588—2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）等特种设备相关法律法规的规定。 检验人员： 审核人员： 施工单位（盖章） 年 月 日 该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）和GB 7588—2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）等特种设备相关法律法规的规定，自检合格。 检验人员： 审核人员： 制造单位（盖章） 年月日 施工单位技术资料审查 项目 资料内容 见证材料 自检结果 1.1 制 造 资 料 （1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； （查验是否盖有制造单位鲜章） 许可证号：TS （2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； （查验是否盖有制造单位鲜章） 证书编号：TX （3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如