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肠内及肠外营养 临床营养重要性 国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。 营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。 及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。 肠内营养（enteral nutrition，EN） 是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。根据给予EN途径的不同，分为口服和管饲。 肠内营养的优点 改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给 增进肠蠕动 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位 肠外营养（Parenteral Nutrition，PN） 是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN） 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标：TPN到PN+EN最后EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质 院内肠外营养强适应征 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者） 院内肠外营养中适应征 大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 中度应激状态 肠瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐或神经性拒食 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 炎性粘连性肠梗阻 院内肠外营养弱的适应征 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 院内肠外营养支持的禁忌症 无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者 并发症-中心静脉置管 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞 并发症--感染 导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 内源性败血症 并发症—糖代谢异常 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血Na145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 低血糖 并发症—蛋白质代谢异常 高血氨（与氨基酸输入速度有关） 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程 并发症—脂肪代谢异常 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%） 并发症—代谢方面 电解质代谢异常 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。 并发症—肝脏胆道 肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。 原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 并发症—肝脏胆道 胆汁淤积（直接胆红素34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成 营养代谢---基本概念 基础能量代谢 (BEE) 静息能量消耗 (REE) 代谢能量消耗 (MEE) 总能量消耗 (TEE)