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胸痛的诊断流程-老问题 新理念 李瑞杰 北京市朝阳区第二医院 病例-1 男性，43岁 既往史：吸烟 15年，高血压6年。 症状：胸骨后疼痛1小时 急诊体征:血压165/100mmHg,心肺听诊正常，腹部无异常。 胸透：心肺正常 ECG：未做。 病情发展：自行回家后死亡。 诊断：？ 尸解：大块肺栓塞 诊断：肺栓塞，猝死 教训：问病史不详； 缺必要的ECG； 对胸痛的危险认识不足。 病例-2 男性，46岁 既往史：吸烟 20年 症状：间歇发作性胸前区疼痛2小时，每次持续不超过30分钟。 门诊体征:血压125/75mmHg,心肺听诊正常，腹部无异常。 来院时ECG：大致正常。 诊断：？ 处理：静脉滴注川穹嗪等输液治疗观察。 病情发展：2小时后感胸骨后剧痛，医生疑食管痉挛肌注度冷丁后缓解。 次日查房ECG：V1-V5呈QS波 诊断：急性前壁心肌梗死 教训：没有重视患者的主观感觉； 未掌握急性心肌梗死ECG特征； 早期没有动态观察ECG变化。 在美国，胸痛是患者急诊室就诊的第二大主诉原因。每年： 胸痛的常见原因 胸痛 胸腔脏器疾病 非胸腔脏器疾病 心血管性 呼吸系统及其他胸腔脏器 胸壁疾病 胸外疾病 心脏疾病 呼吸系统 皮肤、肌肉及神经 腹部疾病 血管疾病 其他胸腔脏器 骨及关节 全身疾病 心血管性 心脏疾病 血管疾病 缺血性 非缺血性 主动脉夹层 肺栓塞 急性冠脉综合症 心包炎、心肌炎、心肌病 其他导致心肌耗氧增加的疾病（如贫血、甲亢等） 呼吸系统及其他胸腔脏器疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤 肺炎、肺癌、气胸 气管-支气管炎 纵隔炎症、纵隔肿瘤 返流性食道炎 食道癌 非胸腔脏器疾病 胸壁疾病 带状疱疹；肌炎、肌病、肌肉外伤；肋间神经炎。 肋软骨炎；肋骨骨折；胸椎压缩性骨折；颈椎骨折。 胸外疾病 胃炎或溃疡；贲门撕裂；膈下脓肿；急性胰腺炎；急性胆囊炎；膈肌疾病。 抑郁症；心脏神经官能症；过度通气。 血液系统肿瘤。 胸痛原因 国内5666例因胸痛及等同症状就诊于急诊的患者的病因分析： 心源性42.5%（冠心病27.4%，STEMI 2.7%，NSTEMI 1.7%，心绞痛 22.1%，急性心力衰竭 2.6%，心包炎 0.1%，肺栓塞 0.2%，主动脉夹层 0.1%）； 非心源性44.9% 死亡 0.4% 临床评估 病史： 疼痛5要素：性质、部位、放射、时程、诱发和缓解因素 危险因素、即往病史 体格检查： 一般情况、心血管、双肺 颈部、腹部、四肢 辅助检查： 心电图、心肌酶学 血氧、胸片、心脏超声、CT 续： * * 胸痛不适 急诊就诊：550万 1/3：AMI 1/3：UAP 有5%的急性心肌梗死患者漏诊离院，其中16%死亡! 1/3：非心源性胸痛 胸痛：“老生常谈” ？永远的焦点！ 误诊：过度医疗；漏诊：医疗事故 2007年AHA/ACC指南： 胸痛继发于冠心病的可能性 心悸诱发的胸部不适 心脏以外血管疾病 短暂的二尖瓣返流杂音 低血压，出汗，肺水肿，或罗音 查体 可能的心肌缺血症状，但无中度可能性的任何体征 目前使用可卡因 胸部或左臂疼痛或不适作为主要症状， 年龄70岁，男性 糖尿病 多个心脏病危险因素 胸部或左臂疼痛或 不适作为主要症状 与既往被证实的心绞痛相似 已知冠心病病史，包括心肌梗死 病史 低度可能性 （无高、中度可能性，但具备下列特征） 中度可能性 （无高度可能性的特征，而具备下列中任何一条） 高度可能性 （具备下列中任何一条） 特征 正常 正常 TnI、TnT或CK-MB升高 心肌标志物 在R波为主波的导联中，T波低平或倒置1mm，