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静配中心医嘱审核常见问题 陆德国 给药频次 青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药 时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，不必每次大剂量给药，一般3-4个半衰期给药1次，每日剂量分3或4次给药，日剂量1次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌产生耐药性 * 《静脉用药集中调配质量管理规范》第3条 * 《静脉用药集中调配质量管理规范》第3条 * P76 * P77 * P77 * P77 * P79 * P79 * P85 * P85 给药频次 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAE长的抗菌药多属于浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药物浓度越高，杀菌范围越广 日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔 氨基糖苷类每日1次给药方案，可以增强组织穿透力及感染组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生 氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明显的PAE，给药间隔时间可延长为12h，莫西沙星可每天1次给药 给药频次 注射用胸腺肽a1（日达仙） 错误：1.6mg qd 皮下注射 正确：每周2次 克林霉素磷酸酯 错误：1.8g+GS500ml ivgtt qd 正确：0.6g+NS100ml ivgtt tid 头孢匹胺 错误：1.0g ivgtt qd 正确：1g bid 头孢孟多 错误：4.0g ivgtt qd 正确：0.5-1.0g 每4-8小时一次 给药顺序 先用头孢曲松后用磷霉素---错误 分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制杀灭细菌。 “时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好。 给药顺序 先用克林霉素后用氨曲南---错误 分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。 先用大剂量的氨曲南1小时后再静滴小剂量克林霉素。 给药顺序 先用环磷酰胺后用长春新碱---错误 分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺序相反，则减弱疗效 先用顺铂后用紫杉醇---错误 分析：先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇脂质体后顺铂。 给药顺序 先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤---错误 分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨蝶呤，均产生拮抗作用。 甲氨蝶呤滴注4-６小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效最好而且毒性减低； 给药顺序 先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效 先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶，增效 先用大剂量甲氨蝶呤后用亚叶酸钙，解救 先用小剂量紫杉醇15分钟后用大剂量，观察有无反应 药物相互作用 概述 配伍禁忌的概念 避免配伍禁忌发生的方法 药物配伍合理性审核 输液管的配伍禁忌审核 药物相互作用 概念：药物相互作用是指药物的作用由于受到其他药物或化学物质的干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。 疗效变化虽然有多种多样表现，但其结果只有两种可能性：作用增强或减弱。 药物相互作用表现形式 药物在药动学方面的相互作用 环丙沙星+茶碱——增加茶碱血药浓度，延长半衰期，增加不良反应 药物在药效学方面的相互作用 青霉素类+氨基糖苷类——增强 阿奇霉素+头孢菌素——拮抗 药物在体外的相互作用 向静脉输液中加入药物是临床常用的治疗措施，静脉药物的配制从本质上讲就是药物在体外的相互作用。除了药物与静脉输液产生相互作用外，有时候加入静脉输液中的两种或多种药物之间也会发生化学或物理化学的相互作用，使药性发生变化，从而会涉及药物的配伍禁忌及静脉配制药物的稳定性问题 配伍禁忌 概念 配伍禁忌是指两种或两种以上药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响