血流动力学都监测和应用.ppt

血流动力学监测 要点 理解血流动力学监测的目的 掌握常用血流动力学监测的方法与应用 了解血流动力学监测的生理与技术局限 功能性血流动力学监测 血流动力学监测的目的 确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果不适合将．．． 确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备 血流动力学监测的有效性 从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的 它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预测预后和治疗的准确性 诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改善（发病率和死亡率） 诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效的利用 SWAN-GANZ导管监测的目的和意义 目的： 了解左右心室的前负荷 了解左右心后负荷 了解心肌收缩能力 肺毛细血管充盈情况 常用的SWAN-GANZ导管有以下用途 监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）； 通过热稀释法测定心排出量（CO）； 结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测； 测定肺动脉血液温度即人体中央温度； 利用导管可以在右心房输入液体和药物。 最可能的诊断是什么? 中心静脉压异常数值的原因 数值升高 容量负荷过多 右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返流 心包填塞 限制性心包炎 肺动脉高压 慢性左心室功能衰竭 数值降低 低血容量 容量负荷试验 取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。 容量负荷试验 CVP导向的容量负荷试验 混合静脉血氧饱和度（SvO2） SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是65-75%。 SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦（心脏）所回流血液的总的血氧含量。 通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。 血流动力学监测的生理学局限 中心静脉压 动脉血压 肺动脉压 肺动脉楔压 心输出量 混合静脉血氧饱和度 CVP的局限性 压力不能完全反映容量 心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系 右心压力不能反应左心的压力状态 肺动脉楔压的局限性 不是 肺毛细血管楔压 左心室充盈压 左心室舒张末压 左心室舒张末容积 它是 肺血流的反压力 受到下列因素的影响 左心室舒张期顺应性 心包的限制 胸内压 心率 瓣膜病 心输出量：生理学上的真理 事实上不存在“正常心输出量”这个说法 心输出量存在下列两种情况 足够满足代谢的需要 不足以满足代谢的需要 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值 血流动力学监测的技术局限 精确度 压力监测系统有效率的技术局限 频率响应 系统的固有谐频率 信号衰减 快速进退导管所致伪差 调零/水平面调整 调零/水平面调整 测量胸廓中部水平 确定第4肋间隙 定标该位置 患者仰卧至45°测量压力 影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技术纰漏 平衡及校正 评估动态反应 调零和调水平面 识别呼气末 测Ppao时确认3区 假设导管位置正常 Ⅰ PA Pa Pv Ⅱ Pa PA Pv Ⅲ Pa Pv PA 以下哪种情况肺动脉导管最容易进入1区？ PEEP的增加 肺原性心脏病 患者仰卧位相对于俯卧位 高血容量 胸片上PA的尖端在左房以下 血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外, 还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响。 跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化。 当跨胸腔压力接近“零”时呼吸对血流动力学压力变化影响最小。 无论自主呼吸或正压通气, 呼气末胸腔压力最接近“零”，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。 如何在呼气末测定波形压力 确定呼气末 自主呼吸时, 确定吸气相压力降低前的波形 正压通气时, 确定吸气相压力上升前的波形 许多研究告诉我们从记录器的图判读血流动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或是任何形式的机械通气 如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变 顺应性下降原因 心脏本身 缺血 心肌收缩力 后负荷增加 限制性心肌病 PiCCO主要测量参数 心脏超声监测 左室收缩、舒张功能 右室收缩、舒张功能 心脏前负荷 射血分数 结构改变 不能连续监测 操作者依赖 临床应用的正确评价 发现可能获益的患者群体； 明确进行PAC监测的时间因素； 寻找理想的具有可操作性的血流动力学目标； 针对临床医师对PAC的操作和数据解读能力进行评估 PAC能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息 应用有效的血流动力学参数指导治疗