ANCA相关性小血管炎诊治.pptVIP

其它免疫抑制剂在诱导缓解阶段的应用 利妥昔（ Rituximab, RTX） 与CTX相比 完全缓解率两组间无差异 对于初治患者，肾功能改善程度、不良事件和复发率两组间无差异 对于复发患者，RTX疗效明显优于CTX Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 211–220. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 221–232. 其它免疫抑制剂在诱导缓解阶段的应用 霉酚酸酯 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 维持缓解期的治疗——必要性 缺乏维持性治疗的AAV患者复发率高 维持性治疗至少应持续18－24月 一部分患者不需长期维持性治疗（MPO阳性，无呼吸道受累） 维持缓解期的治疗——小剂量激素 应长期维持，但具体维持时间有争论。 长时间维持激素治疗：复发率14％ 停用激素：复发率43％ 诱导缓解期的感染问题 成为住院期间或前3个月致死的主要原因 可有机会性感染，类似免疫缺陷？ 真菌 卡氏肺孢子菌 混合感染 防治要点 老年人：免疫抑制治疗不可过于积极 检测T细胞计数，CD4+T细胞计数 预防治疗？ 复方新诺明？ 维持缓解期的治疗——硫唑嘌呤 研究对象：144例AAV患者，诱导缓解方案为口服激素＋CTX至少3月，达到缓解 随机分为2组： CTX组：1.5 mg/kg/d AZA组：2 mg/kg/d 两组均继续使用激素 随访18个月 A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med 2003; 349: 36–44. 维持缓解期的治疗——硫唑嘌呤 结果： 复发率：AZA组 11/71(15.5%), CTX组 10/73 (13.7%, P=0.65). 严重副反应：AZA组 8/71(11%), CTX组 7/73 (10%). . 维持缓解期的治疗——AZA与MMF 研究对象：156例AAV患者，诱导缓解方案为口服激素＋CTX，严重者可给予血浆置换或大剂量激素冲击治疗，达到缓解 随机分为2组： MMF组：2000 mg/d AZA组：2 mg/kg/d 两组均继续使用激素 Mycophenolate mofetil vs azathioprine for remission maintenance in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized controlled trial. JAMA 2010;e-pub ahead of print; doi:10.1001/jama.2010.1658. 维持缓解期的治疗——AZA与MMF 结果： 复发率：AZA组 30/80, MMF组 42/76，(P=0.03). 严重副反应：AZA组 13/80, MMF组 8/76, (P=0.12). 肾功能及蛋白尿改善两组间无差异 维持缓解期的治疗——MTX 与AZA相比，副作用较多，但无统计学意义。 与来氟米特（LEF）相比，因复发率过高（MTX组46％），研究被迫中止。 维持缓解期的治疗——LEF 与AZA相比，复发率相似(13.1/100 patient-years vs 10.3/100 patient-years) 副作用较多，尤其肝损害。 缺乏循证医学证据。建议： 病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量 病情出现大的反复（major relapse）时，重新开始诱导缓解治疗。 复发的治疗 调整治疗时机 目前无明确结论 提示血管炎活动的临床表现消失 ANCA滴度 结 论 AAV的治疗应分阶段进行，并根据病情严重程度进行调整。 对于全身性或严重的AAV，激素＋CTX是诱导缓解的首选方案。 当出现肾功能衰竭或致命性疾病时，血浆置换可以作为上述治疗的补充。 结 论 对于不能使用CTX的患者，RTX可用于诱导缓解治疗。 对于轻症AAV患者，可以使用毒性较低的MTX作为诱导缓解的方案。 在维持缓解治疗阶段，应使用AZA、MMF、MTX、LEF等药物替代CTX。 ANCA相关性小血管炎的诊治 简 介 ANCA相关性小血管炎：AN