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健康教育工作 日常记录表 （参考使用） 2015年12月 健康教育领导小组名单 领 导 小 组 成 员 姓 名 职 务 职 称 分 工 联系电话 组 长 副组长 成员 存档材料 附后 □成立文件 □人员调整文件 备注：每年更新，如有变动应及时调整补充。 院内各科室健康教育工作网络名单 序号 科室 负责人 联系电话 联络员 职务/ 职称 联系电话 备注：人员如有变动，应及时调整补充。 辖区健康教育工作网络名单 （一）社区卫生服务站 序号 社区卫生服务站 站长 联系电话 健教 人员 联系电话 备注 备注：人员如有变动，应及时调整补充。 （二）社区及行政村 序号 社区 （行政村） 户数 人口数 分管领导 联系电话 健教人员 联系电话 备注：人员如有变动，应及时调整补充。 （三）辖区学校 序号 学校名称 在校学生人数 分管领导 联系电话 健教 人员 联系电话 是否健康促进学校 备注：人员如有变动，应及时调整补充。 （四）辖区单位 序号 单位名称 分管 领导 联系电话 健教人员 联系电话 单位性质 备注 备注：1、单位性质按如下选择依次对号填写： 机关事业1，企业2，大中型商场3，客运站场4，其他5。 2、人员如有变动，应及时调整补充。 健康教育经费投入登记表 序号 时间 项目内容 数量 金额 用 途 备注 备注：所有用于健康教育服务投入的经费均可登记，主要包括： 1、健康教育设备、器材； 2、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作； 3、媒体协议费、培训费、劳务费； 4、其他健康教育活动经费。 健康教育培训（活动）场所登记表 序号 场所名称 面积 容纳人数 用 途 配备的设备 备注：健康教育培训（活动）场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所。 健康教育设备及器材登记表 序号 设备器材名称 数量 使用场所 使用人 或保管人 设备状况（是否正常维护） 备注：用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括： 1、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、VCD或DVD； 2、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型； 3、基本健康检查设备：血压计、体重称、量高尺； 4、其它：宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等。 健康教育培训情况登记表 （一）院内医务人员健康教育技能培训 培训日期 培训地点 培训内容 主讲人 参与人数 培训率 备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。 （二）网络单位健康教育专业人员技能培训 培训日期 培训地点 培训对象 培训内容 主讲人 受益人数 备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。 健康教育活动记录表 活动时间： 活动地点： 活动形式： 活动主题： 组织者： 参加活动工作人员： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日 健康教育活动汇总表 序号 活动 日期 地点 主 题 活动形式 出动工作 人员数 主要对象 人 群 对象人群参与人数 发放资料类型及数量 备注：（1）活动形式按选择依次对号填写：咨询1,义诊2,展板3, 录像4,互动游戏5,其它6。 （2）发放资料类型按选择依次对号填写：折页1,手册2,处方3,传单4,宣传品5,其它6。 健康教育讲座记录表 讲座时间： 讲座地点： 讲座主题： 组织者： 授课人： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 讲座内容： 讲座总结评价： 存档材料请附后 □通知 □讲课材料 □现场培训照片 □发放资料样张 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日 健康教育讲座汇总表 序号 日期 地点 讲座主题 授课人 主要对象人群 听课人数 发放资料类型及数量 备注：发放资料类型按选择依次对号填写：1折页, 2手册, 3处方, 4传单, 5宣传品, 6其它。 健康教育印刷资料提供一览表 序号 资料类别 主要内容 制作单位 备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方