直肠癌外科治疗历史及现状.ppt

结果 保留了肛门，免除了腹壁人工肛门的不便，病人易于接受 尿潴留、男性性功能障碍均较Miles手术有所减轻，而且恢复快。 不足之处 排便功能障碍，绝大多数病人术后大便次数增多，每日可达10 余次稀便，需一年左右方可恢复 易形成肛门狭窄、肠管蠕动功能差,排便困难。 　 在２０世纪前８０年间，尽管施行了Miles手术和 Dixon手术，直肠癌的局部复发率仍在30%－50%左右，五年生存率在50%左右。 1980年，Heald提出直肠系膜全切术的概念， 发现了Miles未发现的事实 既使在直肠系膜内无淋巴结转移的情况下，也存在癌细胞巢和结节，即播散转移灶 以往手术都没有强调直肠系膜的完整，实际上是在直肠系膜中进行分离，引起了肿瘤细胞的播散，导致癌细胞的种植 　 Heald提出直肠系膜全切术　即TME手术 手术中保证手术标本的直肠系膜完整无损 远端系膜切除距肿瘤下缘大于5cm 远端肠管切除大于2cm 手术要点 直视下，在骶前筋膜的脏层和壁层之间锐性游离直肠，保持脏层筋膜的完整性，尤其不应该损伤脏层筋膜，肿瘤远端系膜的切除应大于5cm。 结果 降低了局部复发率，由30%到50%降至10%以下 提高了保肛手术成功率，达70% 提高了手术后排尿生殖功能 提高了五年生存率 　 由于TME手术同时强调了在骶前间隙中锐性分离，改变了以往由手指动性分离的方式 要求直肠系膜切除需在肿瘤下5cm,就需要在直视下离段直肠骶前筋膜，充分游离了直肠 使肛提肌距癌肿下缘的距离明显增长，提高了保肛率 郁宝铭报道，TME手术后局部复发率仅为6.71%。 尽管TME操作提高了手术疗效，降低了局部复发率，术后生活质量方便，取得了明显的成绩，但TME仍然不能消灭局部复发。因为局部复发还与病人的病期密切相关。病期越晚，复发率越高， 近30年发现，复发率高的一个重要原因是侧方淋巴结清扫不够 低位直肠癌侧方淋巴结转移率有资料显示： 年代 报道人 转移率 1940年 日本久留 18.9% 1950年 Blair 13% 1978年 日本高桥 13% 1988年 董新舒 10.8% 1988年 山东千佛山医院 23.8% 以上资料说明 低位直肠癌的侧方淋巴结转移是客观存在的 80年代以来，侧方淋巴结清扫成为低位直肠癌的标准手术 侧方淋巴结清扫要求 清除髂总淋巴结、髂间淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结、直肠中淋巴结、直肠下淋巴结、部分膀胱淋巴结 * 直肠癌外科治疗历史与现状 概念 直肠癌是指自齿状线至乙状结肠直肠交界处之间的癌肿,在大肠癌中占60%左右。 15cm 低位直肠癌 4cm 直肠癌的外科治疗，经过外科医生一个世纪的努力，特别是近二十年以来，外科技术不断提高，使直肠癌和低位直肠癌的保肛率以及术后生存率、生活质量均有较大幅度的提高。 二十世纪以前，由于对病理、解剖以及肿瘤的生物学行为认识肤浅，以及当时各种条件的限制，直肠癌手术仅仅是经会阴部或骶部行肿瘤局部切除，治疗效果很差。 1895年，Gerofa通过详细的研究，提出以下结论: 直肠癌的淋巴引流有三个方向： 上方途径－－沿直肠上动脉　　肠系膜下动脉向上 侧方途径－－沿直肠中动脉　　闭孔动脉　　髂内动脉向上。 下方途径－－沿直肠下动脉　　经肛门皮下流注至腹股沟淋巴结　　髂内动脉向上。 1908年，Miles提出以下结论， 不论直肠癌的部位,其肠壁外淋巴结扩散，都有向上方、侧方、下方的三种途径。 直肠癌手术的切除范围，应包括肛管、直肠、乙状结肠大部及周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经、淋巴组织。 这一手术经腹部、会阴部切口切除乙状结肠以下的全部直肠，包括癌种在内和区域淋巴结，在腹部作乙状结肠人工肛门。 Miles手术 结果 根治切除率达70%以上，五年生存率50%以上。 经腹会阴切除术成为直肠癌根治术的金标准术式，被广泛应用。 这一术式在100年后的今天,仍在许多医院应用。 不足之处 必须造人工肛门 给病人在生活上和精神上带来很大的痛苦和不便； 不足之处 性功能障碍 由于手术范围较大，在切除直肠及周围组织时，使损伤了盆腔交感神经，引起性功能障碍，从不能射精到不能博起，发生率100%。 不足之处 尿潴留 几乎所有病人均有不同程度的尿潴留，由于广泛切除双侧直肠侧韧带，及清扫盆腔侧壁，损伤了骨盆神经及由其分出的腹交感神经，产生排尿障碍，表现为：逼尿肌无力、膀胱颈收缩、膀胱膨胀感觉消失，膀胱向后移位，与尿道成角，只能经过1－2月后膀胱壁内的神经形成自主膀胱，才能逐渐恢复排尿。 近半个多世纪外科医生的任务 提高生存率 降低局部复发率 避免人工肛门 改善性功能和排尿功能 直肠癌的扩散途径 包括 血型转移 淋巴转移 局部浸润