培训资料子宫异常出血的临床病理.pptxVIP

一、概 述 子宫异常出血是妇产科临床常见的症状,病因较为复杂。虽然其中绝大多数是功能性的,尤其是在生育年龄的妇女；但确有少数为器质性的病变（表1）。临床为了解出血的原因和治疗的需要,常通过刮取子宫内膜组织来进行组织学观察,以协助诊治。 表1 子宫异常出血的常见病因 ———————————————————————————年龄（岁） 临床判断 病理诊断——————————————————————————— 20-40 不孕 黄体不足 助孕药物反应 35-40 功能性出血 排卵异常 早孕流产 滋养细胞疾病 产后残留 黏膜下肌瘤 内膜息肉 炎症（肉芽肿） 增生（上皮内肿瘤） 50+ 激素替代 雌激素过量 绝经后出血 内膜息肉 萎 缩 增生（上皮内肿瘤） 恶性肿瘤 由于子宫内膜是机体激素敏感的靶器官，其正常的组织形态在妇女的一生中，甚至在生育年龄妇女的每个月中，都是随着机体的激素状态而变化和动态的；尤其是机体受到外源性内分泌药物或内源性因素干扰的子宫内膜,组织形态学的变化在早期有时很微妙,不易察觉； 而且经过刮宫所获取的组织通常混有较多的血块和人为的改变,常常使病理医师,有时甚至是高年的病理医师,在诊断时感到困惑。病理医师对于每份刮宫物的诊断都需要不但熟知正常内膜的生理变化,还要了解患者的内分泌 状态以及临床医师的送检目的。 临床医师也需要具有一定病理常识,根据自己的临床判断掌握好刮宫的时机,并提供详细的临床病史和末次、甚至前次月经情况以及是否有经过内分泌药物治疗等病史。这种临床-病理之间的密切结合、理解和默契是提供正确诊断和治疗的基本前提。 二、正常子宫内膜 青春期前儿童的子宫内膜很薄,组织学上是由致密的间质和小腺体构成。随着青春期的到来,卵巢发育成熟,雌激素的水平也逐渐增高,子宫内膜增厚。当排卵发生时即形成一个由经期、增殖期和分泌期所构成的、有规律的子宫内膜周期性变化的形态。 排卵前,受机体雌激素的影响,内膜为增殖期；排卵后,已受雌激素准备过的内膜受机体孕激素的影响,转化为分泌期；当体内雌、孕激素达到一定水平,在神经内分泌的调解下,激素水平骤然下降,内膜崩解,进入经期。这种周期性的变化限于生育年龄妇女子宫内膜的功能层,基底层内膜由于缺乏激素受体而不发生变化。(一)子宫内膜的周期性变化 (育龄期) 习惯上,从月经第1天起计算月经周期：第1-3天为经期,第4-14天为增殖期,第15-28天为分泌期。28天为1个周期。排卵一般发生在周期第 14天,但也可有不同程度推后,因此增殖期的长短正常就可有差异；分泌期则较恒定,正常维持14天(+1天),太短或过长都不正常。 经期：第1天以内膜浅层的腺体和间质崩解和灶性出血为特征,第2 天功能层广泛出血并脱落,但基底层保留完整；经期的第3-4天又称再生期或休整期,功能层已大部分脱落,裸露的表面逐渐由上皮复盖,可以见到腺体和间质开始再生。 增殖期：一般持续 2 周,正常可在10-2Od范围内。早增殖期(第4-7 天/28天)内膜较薄,通常1-2mm。腺体呈小直管状,腺上皮和表面上皮为矮柱状,间质为疏松的小梭形细胞；中期(第8-11 天/28天) 腺体伸长并开始弯曲,腺上皮呈柱状,拥挤成假复层,并有核分裂,间质水肿；晚期 (第12-14天/28天) 腺体的弯曲和腺上皮的拥挤更加明显,细胞核增大, 可见核仁和较多核分裂,同时间质细胞增大,核分裂增多,而水肿相对中期不明显。 分泌期：排卵后的子宫内膜在雌、孕激素的共同影响下,腺体和间质继续发育成熟, 为孕卵着床做准备。由于腺上皮比间质细胞更敏感,组织学的变化第1周以腺上皮为主,第2周则间质的改变较明显。排卵后的 24-36h内,形态学上无反应。早期(排卵后2-4d)腺上皮出现一致(50%) 的核下空泡是排卵的标志,腺上皮仍可见核分裂。 中期(排卵后第5-9天) 腺体进一步弯曲,腺腔内有大量分泌物充填；核下空泡移至核上,细胞核回到基底部；间质高度水肿。晚期(排卵后第10-14天)内膜继续增厚,可达5-1Omm。腺体弯曲呈锯齿状,腔内分泌物减少,分泌开始衰竭；螺旋动脉发育,其周围的间质出现早期蜕膜样变。至经前2-3d,间质的蜕膜样变融合成片,伴有颗粒性淋巴细胞浸润,螺旋动脉进一步发育成熟。 (二)子宫内膜的生理性变