县级、基层医疗机构院感管理培训.pptVIP

医院感染后果严重 近年来重大医院感染暴发事件简要回顾 (1) 宿州眼球事件 【事件】2005年12月，宿州市立医院在为１０名患者进行白内障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对９名患者的单眼眼球进行了摘除 【分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌 【结果】安徽省卫生厅责令医院立即终止不上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。宿州市委、市政府作出给予宿州市立医院院长撤消党内外一切职务处分，并调离卫生系统的处理决定；市立医院分管副院长没有认真履行职责，给予 党内严重警告、行政记大过处分；宿州市卫生局局长行政记大过处分，给予分管副局长行政记过处分。其他相关责任人也受到了处罚  西安交大附院新生儿感染事件 【事件】2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡 【分析】专家组调查认为是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流不物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染 【结果】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务 天津市蓟县新生儿感染事件 【事件】2009年3月，津蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内感染发生败血症，造成5名患儿死亡 【分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全 【结果】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县县委、县政府根据调查结果免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务 安徽霍山血透感染事件 【事件】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生与家深入调查，确认为是一起医院感染事件 【分析】发生原因是霍山县医院相关科室感染控制意识淡薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识淡薄，缺乏相关感染知识培训 【结果】对血检后确定的丙肝病毒感染者，需要住院治疗和转院治疗的，一切费用均由县医院承担；如果与丙肝病毒感染者在一起生活的密切接触者要求体检，体检费用也由县医院承担。免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分 辽宁东港注射导致丙肝感染事件 【事件】2013年初，辽宁省丹东东港市卫生局接到患者家属举报，部分在东港医保门诊部接受治疗的患者出现肝功能异常。截至2013年1月28日，该门诊部共治疗120名静脉曲张患者。经检测，其中共有99人确诊感染丙肝病毒 【分析】因违反医疗常规，造成接受治疗的患者感染丙肝病毒。卫生部专家组判定，此次丙肝感染事件是一起因严重违反诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感染责任事故，暴露出个别地区基层医疗机构医疗执业行为、医疗安全管理和医院感染控制方面存在重大问题 【结果】事故直接责任人因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关立案；东港医保门诊部主任免职接受调查，东港市卫生局主管局长、社保局局长、有线电视台主管领导停职，接受调查 基层医院感染事件，还有许多 【事件】2009年10月至12月，汕头市某卫生院的18名剖宫产患者，由于手术器械灭菌不合格，导致发生手术切口感染，病原菌为快速