慢性肾脏病-矿物质和骨异常-原创.pptVIP

慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指导 CKD-MBD相关定义和基本概念 诊断：评估时机和检测指标的选择 治疗目标和防治原则 CKD患者骨质疏松 肾移植患者相关骨病 CKD-MBD相关定义和基本概念 诊断：评估时机和检测指标的选择 治疗目标和防治原则 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD） 临床出现以下一项或多项表现 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常； 骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨轻度异常； 血管或其他软组织钙化。 CKD-MBD相关定义和基本概念 诊断：评估时机和检测指标的选择 治疗目标和防治原则 CKD-MBD诊断 实验室生化指标 骨骼异常 血管或其他软组织钙化 实验室生化指标检测时机 成人CKD患者，推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）及碱性磷酸酶（ALP）活性； 并建议检测25-羟维生素D[25(OH)D]水平。 实验室生化指标检测频率 CKD3期：每6-12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH检查间隔时间； CKD4期：每3-6月检测血清钙、磷；每6-12月检测iPTH； CKD5期：每1-3月检测血清钙、磷；每3-6月检测iPTH； CKD4-5D期，每6-12月检测ALP。 对于接受CKD-MBD治疗或已经出现生化检查异常的CKD患者，合理增加检测频率。 几处说明 CKD3-5期，分别对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治疗，不以钙磷乘积（Ca*P）结果指导临床； 检验科应向临床医生提供实际使用的检测方法的信息，以协助医生对检测结果做出合理的解读。 血清钙 具有生物学活性的离子钙仅占血清总钙40-50% 低白蛋白血症，离子钙浓度增加，血清总钙低估离子钙浓度 血清白蛋白浓度低于40g/L，采用校正钙， 校正钙（mg/dl）=血清总钙（mg/dl）+0.8*[4-血清白蛋白（g/L）] PTH 含84个氨基酸的多肽激素； 血循环以4种形式存在（全段PTH（iPTH）和片段PTH） 第二代PTH检测（免疫法）：检测的是iPTH？ iPTH=1-84 PTH + 7-84 PTH 第3代PTH检测：真正的1-84氨基酸全长PTH（wPTH，全PTH），但临床上尚未广泛使用。 仍以iPTH作为甲状旁腺激素水平主要参考指标。 25-羟维生素D 金标准：高效液相色谱； 放免法仅检测血清总25(OH)D； 液相色谱串联质谱法能同时检测25(OH)D2、 25(OH)D3和总25(OH)D，成本高，需“熟练工”，未广泛推广。 碱性磷酸酶（ALP） 肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现 若数值偏高需排除肝病对t-ALP的影响 B-ALP（骨特异性）需放免法测定，有条件建议b-ALP作为评估CKD-MBD指标。 骨的评价-骨活检 CKD-MBD诊断金标准； 不要求常规进行； 具备以下指征，有条件建议进行： 不明原因骨折、持续性骨痛、不明原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。 骨的评价-骨密度测定 对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，骨密度不能预测CKD3-5期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。 骨的评价-生化指标 CKD3-5期，建议使用血清iPTH和ALP评价骨病严重程度，上述指标明显升高或降低可以预测可能的骨转化类型。 血管钙化的诊断和评估 建议对于有显著高磷血症需个体化高剂量磷结合剂治疗者、等待肾移植者、CKD 5D期患者，进行心血管钙化评估； 侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件可采用多层螺旋CT评估心血管钙化； 建议6-12个月评估1次； CKD3-5D期，若合并血管/瓣膜钙化，建议将其心血管疾病风险列为最高级别。 CKD-MBD相关定义和基本概念 诊断：评估时机和检测指标的选择 治疗目标和防治原则 降低高血鳞，维持正常血钙 目标值 血磷 CKD3-5期：血清磷维持正常范围（0.87-1.45） CKD 5D期：1.13-1.78 目标值 血钙 CKD3-5D期：血清校正钙维持在正常范围（2.1-2.5） 饮食控制，限制磷摄入 CKD3-5期，血磷超过正常，首先限制磷摄入（800-1000mg/d）； CKD5D期，血磷超过目标值，限制磷摄入（800-1000mg/d）； 建议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物。 磷/蛋白质比值低的食物 鸡蛋清 猪皮 海参 磷/蛋白质比值高的食物 酸奶、蘑菇、白木耳、脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱 常规HD患者建议使用钙离子浓度为1.25-1.5mmol/L透析液，PD患者建议使用钙离子浓度为1.25腹透液。 CKD 5D期患者，可以