提高护理不良事 件上报率 (2).pptVIP

重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害以及 300-600件隐患事件 1 4 2 进一步规范不良事件的管理 防范和减少严重不不良事件的发生 是护理人员日常工作有章可循 目 的 3 鼓励护理人员主动上报不良事件 零缺陷是护理安全 管理的理想追求 警告 事件 A 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 未造成后果事件 C 不良 事件 B 隐患 事件 D 在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 虽然造成了错误事实，但未给患者机体与功能造成损害，或有轻微后果而不需要任何处理，可完全康复 由于及时发现错误，未形成事实 护理不良事件报告的意义 01 及时发现潜在的的不安全因素，可有效避免护理差错与 纠纷的发生，保障病人安全。 02 有利于发现医院安全系统存在的问题，提高 医院安全系统水平。 03 促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的 识别能力。 04 报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取 经验教训，以免重蹈覆辙。 患者在住院期间发生的压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者相关的护理意外。 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或 住院费用增加。 严重药物不良反应或输血不良反应。 严重的院内感染。 护 理 不 良 事 件 的 范 围 B A 非