临床表现的鉴别.DOC

肾上腺危象与低血容量休克的鉴别 2014级研究生 郭楚怡 一、病因鉴别 低血容量休克 显性丢失是指循环容量丢失至体外, 失血是典型的显性丢失，如创、外科大手术的失血、 消化道溃疡、食管静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。 非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失。 肾上腺危象 基础病变　肾上腺皮质功能减退 慢性肾上腺皮质功能减退　如Addison病或垂体前叶功能低下。 急性肾上腺皮质破坏：见于(1)垂体或双侧肾上腺切除术后,或虽仅切除一侧肾上腺, 但对侧功能低下(2)重症感染,尤其是脑膜炎双球菌败血症合并DIC时的肾上腺出血; (3)双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成;(4)继发于败血症、血小板减少症伴肾上腺出血引起的下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制;严重烧灼伤。 其他：较长时间(2周以内)使用皮质激素(如泼尼松 20mg/d ,或相当剂量的其他制剂) 治疗的患者, 由于垂体-肾上腺皮质功能受到外源性激素的反馈抑制,在突然中断用药、撤药过快或遇到严重应激情况而未及时增加皮质激素时,可使处于抑制状态的肾上腺皮质不能分泌足够的肾上腺皮质素而诱发危象。此外, 垂体前叶功能减退患者使用甲状腺制剂剂量过大 ,使机体新陈代谢旺盛,对皮质激素需要量骤然增加, 亦可诱发危象；皮质醇增多症患者应用的甲呲酮、氨基导眠能或双氯苯二氯乙烷治疗诱发；急性变态反应；先天性肾上腺羟化酶缺乏症患者肾上腺皮质激素合成障碍。 诱发因素　应激反应状况, 如严重感染、中毒、休克、创伤、手术和麻醉等。 二、临床表现的鉴别 低血容量休克 因为HYPERLINK /w/%E4%B8%AD%E5%BF%83%E9%9D%99%E8%84%89%E5%8E%8B \o 中心静脉压中心静脉压降低、回心血量减少、HYPERLINK /w/%E5%BF%83%E8%BE%93%E5%87%BA%E9%87%8F \o 心输出量心输出量下降所导致；神经内分泌机制引起外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快。头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷；烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷；脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀；尿少，甚至无尿。 肾上腺危象 因病因不同可有各自的临床特点, 但有其共同的临床表现。 肾上腺皮质激素缺乏症候群 　大多数肾上腺危象患儿均同时有糖皮质激素(皮质醇)和盐皮质激素(醛固酮)缺乏症状。 循环系统　由于水、钠大量丢失,血容量减少, 表现为心率加快,可达 160/m i n ,出现四肢厥冷、循环虚脱、血压下降, 迅速陷入休克。由于本病存在糖皮质激素和潴钠激素两者均缺乏, 因此比Sheehan病危象更容易、更快速地出现周围循环衰竭。 多数患儿神志改变与血压下降同时出现; 少数患儿神志改变在前,随之血压下降继现。神志和血压的改变最早出现在发病4h内, 1/3或 2/3的患儿分别在24、48h 内出现。 消化系统　糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少, 胃酸和胃蛋白酶含量降低 ,肠吸收不良以及水、电解质失衡。厌食、恶心、呕吐等常为早期症状 ,如能及时识别并加以治疗,常很快好转。也可有腹痛、腹泻等症状。肾上腺动、静脉血栓引起者在脐旁肋下 2指处可突然出现绞痛。 神经系统 　精神萎靡、烦躁不安或嗜睡、谵妄或神志模糊, 重症者可昏迷。低血糖者表现为无力、出汗,视物不清、复视或出现低血糖昏迷。 泌尿系统　由于血压下降, 肾血流量减少, 肾功能减退可出现尿少、氮质血症,严重者可表现为肾功能衰竭。 原发病因或促发因素的特征性表现　肾上腺静脉血栓形成症状类似外科急腹症; 急性肾上腺出血起病急剧, 发展迅速,不但有原发病的表现而且大多同时有糖皮质激素和盐皮质激素双重缺乏的症候群。 三、临床实践 然而，当患儿发生肾上腺危象表现出低血容量休克的部分症状时，如何快速及时的诊断出肾上腺危象？加上肾上腺危象的临床表现缺乏特异性, 假设临床医生对其原发病的认识不足, 常导致误诊。肾上腺危象常可危及患儿的生命, 因此早期诊断尤为重要。在原有的慢性肾上腺皮质功能减退症基础上发生的危象诊断较容易。若继往无慢性肾上腺皮质功能减退症史,则诊断甚为困难。肾上腺危象的诊断主要依据病史和前述临床表现,血皮质醇水平降低不作为诊断危象的必要指标, 更不要等待化验结果才最后诊断。 主要依据如下: 肾上腺危象的症状和体征。 有肾上腺功能减退或者使用外源性糖皮质激素的病史。 不能诊断的原发性肾上腺功能减退症所引起的长期疲劳、无力、腹痛、厌食、体重下降、呕吐、腹泻、皮肤色素沉着等。 无法诊断的伴有头痛、视力改变、癫痫发作、神经系统定位体征的促肾上腺皮质激素缺乏症。 在使用外源性类